尿路感染合并肺炎

王某某，男，79岁

病史：持续性 尿频 尿急 已两个月，近两周加重，于1980年2月8日入院。患者1977年9月忽然出现无痛性肉眼全程 血尿 ，经膀胱镜检查诊为 膀胱癌 ，1977年u月行膀胱部分切除术。近两个月来尿频，两周前发烧39.5℃，五天后体温才有所下降，但 咳嗽 加剧，痰黄粘，呼吸不畅，诊断为 肺炎 。同时尿频愈甚，排尿困难，以膀胱癌术后 尿路感染 收入院。

有 高血压 病史二十余年，过去血压经常在200／l00毫米汞柱，1963年曾患右 手麻 木。

入院时体温37.5℃，脉搏84次／分，呼吸21次／分，血压134／70毫米汞柱。发育营养中等，神清合作，表浅淋巴结不肿大，肝脾未触及，前列腺两恻叶增大，中间沟消失，表面光滑。

化验；白细胞：4800／立方毫米，中性细胞；72％，杆状核细胞16％，单核细胞9％，血红蛋白11.3克，血钠134毫当量／升，血钾3.67毫当量／升，氯化物588毫克“，血糖127毫克％，二氧化碳结合力47容积％，非蛋白氮46毫克％，尿检：蛋白(++)，糖(士)，白细胞50～60个／高倍视野，红细胞2～3个／高倍视野。

心电图提示：间歇性频发性 房性早搏 ，左前柬支阻滞，弥漫性心肌改变。×线检查：有慢性支管炎伴感染表现。

入院诊断： 泌尿系感染 ， 前列腺增生 ，膀胱癌术后肺炎、 冠心病 。

治疗经过：入院后给抗感染治疗，先后用红霉素、白霉素、万古霉素及中药清热 解毒 ，但感染未能控制?白细胞增至9400～n，000／立方毫米，中性细胞82％，尿检结果也未见改善， 神志不清 ，重病容，心率130次／分，有停跳，血压不稳，忽高忽低，肺部病变亦未改善，2月17日在痰里找到酵母样菌，病情重笃，于2月17日邀赵师会诊。

【初诊】

身热不退，面色黧黑，形体 消瘦 ，神志昏沉，咳嗽痰黄， 气喘 气急 ，脉象细小沉弦按之不稳，且有停跳。舌绛千裂中剥，唇焦齿燥，七～八日未进饮食，全靠输液输血维持。

辨证：患者年逾古稀，下元已损，热病已久、阴津大伤，痰热内追，热邪深入营分浦所服药物全属寒凉，气机被遏，肺失宣降，郁热内迫，营阴重伤，致使 昏迷 谵语，舌绛唇焦咳喘痰鸣，形消脉细，诸症丛起。暂以养阴之法求其津回而脉复，用宣气机开疲郁之药以冀营热外透。

处方：生 白芍 15克，天 麦冬 各6克， 沙参 20克， 元参 15克， 石斛 10克， 前胡 6克， 黄芩 10克， 杏仁 10克， 黛蛤散 12克(包)，川贝粉3克(冲)， 羚羊角 粉0.5克(冲)，服二剂

【二诊】

服药后喘咳轻，神志苏，知饥素食，脉搏80次／分，患者欣喜万分，吃面汤两碗，蛋羹两份， 西红柿 加糖一碗。入晚病情突变， 呕吐 频作， 头昏 目眩，血压上升，阵阵汗出，遂陷昏迷，舌绛中裂，两脉细弦滑数。

辨证：此属食复。一诊神清知饥，营热已开始外透于气，是属佳象。然久病之躯，胃脾俱弱，饮食不慎，过食，滞于中焦，阻塞气机，壅遏生热。呕吐频频，复伤阴助焚，且郁热上蒸包络，与痰热相搏，上蒙清窍，内闭心包，致使病情急转，神志昏迷，舌绛中裂。再拟甘寒养阴，涤痰开窍，兼以化滞和胃，宣展气机仍希有透热转气之机：

处方： 生地 15克， 玄参 15克， 麦冬 10克， 沙参 15克， 牡蛎 30克， 石斛 10克， 菖蒲 6克， 杏仁 10克，黛蛤散10克(包)， 珍珠母 20克， 焦谷芽 20克， 竹茹 6克，服二剂。

另；安宫 牛黄丸 半丸，分两次服。

【三诊】

药后神志已请，体温正常，心率不快，血压平稳，两目有神，舌绛有津，薄苔渐布，两脉渐起，细数已减，咳喘皆平。此属内窍已开，营热开始外透，且胃津已回，痰热渐除，再以原方进退。

处方：沙参15克， 玉竹 10克，麦冬10克，石斛10克， 五味子 10克， 远志 10克， 茯苓 10克，黛y自散10克，杏仁10克， 鸡内金 10克，服二剂

【四诊】

舌绛已去，薄白苔生，神色皆好，二便如常，唯皮肤作痒，心烦难寐，此乃阴分未复，虚热扰神，拟 复脉汤 合 黄连阿胶汤 加减：

处方： 白芍 15克， 山药 10克， 阿胶 10克(烊化)，沙参15克， 白扁豆 10克， 远志 10克， 海蜇 皮10克， 马尾连 3克， 鸡子黄 2枚(搅匀冲)，服三剂

药后已能下床活动，饮食及二便正常，×线检查“两肺阴影吸收”，血常规化验正常，调理数日痊愈出院。年后随访一切正常，已上班工作。

【原按】本案患者年逾七旬，正气已衰；且膀胱癌手术后，气血大伤，热邪久羁，津液耗惫。近患肺炎、泌尿系感染，叠进中西药，全属寒凉，遏阻气机，肺不宣降，津液不布，遂成痰浊。本证属热邪入营漕阴重伤，且肺失宣降，痰浊阻滞气机。所以初诊即以白芍、生地、麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生津，即王孟英所说：“阴气枯竭，甘寒溺润，不厌其多，”因“若留得一分津液，便有一分生机，”本案始终抓住地这一点，“刻刻顾其津液，”以保生机不绝。以 羚羊 角清营分之热；因痰浊阻滞肺失宣降， 气机不畅 ，入营之热不得外达，故以 前胡 、杏仁、川贝、黛蛤散宣降肺气以化痰浊， 黄芩 清气分之余热，舍以畅营热外达之路而透热转气所以服后神清知饥，均为营热外透的标志。

二诊为食复。因食滞中阻，郁热上蒸，不仅阴伤，且有痰热蒙蔽心包之势，故除甘寒养阴之外，又加安宫牛 黄丸 以开内窍之闭，并加化滞和胃之品，宣畅气机，导营热外达，服后舌质虽绛有津，薄苔渐布，神志转清，均说明营热已开始外透。

两诊虽为同一病人，但因造成气机不畅，营热不能外透的原因不同，所以作为透热转气的用药也随之而异，温热一旦透转，则按其证辨证论治。

【按】：赵师认为叶氏“透热转气”法适用于温病任何阶段，透转的目的是给邪气以出路。温热邪所乃无形之邪，必凭藉有形而胶固难解。故欲使透热转气，必分析找出不能透转的原因，而后针对性用药。本案两用透热转气法，初诊神昏，乃因痰浊阻滞，气机不畅，故治用宣肺气化痰浊以为透热转气之法，服后神即转清。二诊时患者 贪食 过多，以致食复，复陷昏迷，此为食滞中焦，气机不畅，故于方中加入消食导滞之品以为透热转气之用。服之热退神清。可见透热转气用药原无定法，但总以调畅气机，令三焦通畅为要，则邪气自能透转外泄矣。