阳痿1年余

长春中医学院教授 　肖永林

浑江市第二医院 　李殿科

患者，张X X，男，42岁，1988年4月初诊。

该患于1年前开始发现于性交时阴茎举而不坚，初起时并未介意，以后逐渐明显，性欲也随之减退，大约月余才能勉强性交1次。近半年来，已完全 阳痿 。曾多次求医，皆谓肾 虚火 衰，屡用补肾壮阳之品而未见好转。

细询其发病过程及症情，患者言，身体素来健壮，结婚近20年，性功能一直很正常，也未有房劳过度的情况。虽经济富裕，但每因琐事费神，心境不佳，精神苦闷。由于交往的需要，经常出入饭店，烟酒频频，又常以酒浇愁解闷。每饮必多，多必醉。忙碌时，每每睡卧于潮湿的工棚中。患者讲，自从承包以来，经济上虽然宽裕了，但心理上总是处于一种压抑、焦躁、忧虚和苦恼的状态。精神上从来没有像从前那样无忧无虑，安逸宁静和轻松愉快的感觉。

工作的繁忙和操劳，夫妻间的性生活自然就减少了。有时正在做爱，忽然想到了工作上的问题，马上就会出现阴茎疲软。妻子于是产生了抱怨和 猜疑 ，这就更加重了内心的苦闷。于是逐渐发展到不能性交，阳痿了。

到医院求医，医生说是性 神经衰弱 ，肾虚引起的阳痿，应该补肾壮阳。开始服 六味地黄丸 、 金匮肾气丸 、敖东壮肾丸。以后又服 海马三肾丸 ， 海马 巴戟 大补丸 ，常喝 人参 蜂王浆 。又吃了几剂汤药，并配了1剂料药。视其方药，大体皆以补肾益精，助火壮阳为主，如 熟地 、 山萸肉 、 山药 、 肉苁蓉 、 枸杞子 、 女贞子 、 杜仲 、 牛膝 、 菟丝子 、 巴戟天 、 仙茅 、 阳起石 、 淫羊藿 、 肉桂 、 海狗肾 、 鹿茸 、鹿鞭、 海龙 等药。吃了几个月药，未见疗效，又出现了心中 烦热 ，性情急躁， 头胀 目红， 耳鸣 ， 口苦 口渴等症。医生又说是阴虚火旺，又吃了知柏 地黄丸 。上面出现的症状有所好转，可是阳痿仍然如故。

视其身形健壮，肌肉丰满， 颜面潮红 ，口唇红润，眼周并无黑晕，绝非肾虚精亏，阴竭阳衰之象。询之，也无 腰膝酸软 ，记忆力下降，精力疲惫之感觉。但在精神过度劳累之后常出现 失眠 、 心悸 的症状。由于饮酒多，食量减少，食欲不佳，很少有饥饿感。胃中常觉 发热 ，满闷欲呕，但并未 呕吐 过。周身常觉困重，心中烦热，口苦而渴，口中多唾而有粘腻感， 小便 黄赤，时有 热痛 。 舌质红绛 而肿大，上有黄厚腻苔。脉象沉而滑数。

根据患者之发病原因、病变过程，服药情况及现在的症情，综合分析，知此患者之阳痿，并非由于肾虚精亏，命火衰微所致。其阳痿之因，不外以下两方面：一是由于患者的工作原因，长时间的思虑 忧郁 ，精神 紧张 ，损伤心脾，以致心脾两虚，气血不足，神气不充；二是 醇酒 厚味兼气郁化火，以致 脾胃湿热 内生， 肝火 内郁，湿热下注，宗筋弛纵，而发生阳痿。另外，大量吸烟也促进了阳痿的发生。

在向患者讲明其阳痿的原因后，让患者明白，其阳痿除由于湿热外，主要是长时间的不良心理因素所造成的。因而必须首先解决心理上的压力，使精神状态恢复正常。患者接受了劝告，准备将基建队转让出去，并对医生详细讲明其病因与治法很是感激。在此基础上，药物治疗可分两步进行。首先是清化脾胃、肝经及下焦之湿热，然后再健脾益气，养心宁神。使脾胃健而气血生，心神安而君火正，则阳痿可望好转。为书方： 砂仁 10g， 葛花 10g， 白蔻仁 10g， 薏苡仁 25g， 厚朴 10g， 茯苓 15g， 泽泻 15g， 滑石 15g， 竹叶 5g， 龙胆草 15g， 栀子 10g， 黄柏 15g。

3剂后，口中多唾及粘腻感减，胃中满闷欲呕略轻，舌上之黄厚腻苔渐化。又用药6剂，中下焦湿热证大抵皆愈，小便清利，胃纳佳，舌苔尽化，舌质色转淡。此时，其基建队也已转让于他人，心境也开始好转，自言有解脱之感觉。又服 藿香 正气丸 10丸， 龙胆泻肝丸 10丸，湿热证已完全清化。又予补益心脾之剂： 黄芪 15g， 人参 10g， 白术 15g， 山药 25g， 当归 15g， 龙眼肉 10g， 酸枣仁 10g， 远志 划0g， 茯苓 15g， 益智仁 10g， 菖蒲 10g， 龙骨 15g， 砂仁 10g， 木香 5g， 栀子 10g， 竹叶 5g。

10剂后，睡眠好，食欲有增，体力增强，周身困重感消除。因其心理压力已减，精神状态好转。其妻子也听了我的解释，消除了对他的猜疑，很关心体贴他的健康。夫妻关系的融洽更为此证的好转增加了有利因素。由于各种因素的配合，患者有时阴茎已能勃起。嘱其继服人参 归脾丸 与知柏地 黄丸 。并嘱其忌酒忌烟。3个月后患者来言，阳痿已基本治愈。

【医生甲】阳痿大都由于肾虚火衰而成，老师怎么考虑到此患是心脾损伤和湿热下注呢?

【老师】从实际情况讲，阳痿之由于肾虚火衰者确实较多，而因于湿热者比较少见。肾虚火衰之阳痿，或因禀赋不足，阳气素弱；或因房室太频，戕伐太过，使阴精耗竭，导致阳气虚衰。除阳痿之外，必具一派肾虚火衰，阳气亏乏之症。在治疗上，如能节欲保精，再益以补肾助阳之剂，可使全身虚衰之象渐复，精神渐旺、阳气渐充而阳痿可渐有起色。而此患者则不然。素体健壮，又无纵欲伤肾之因，如果说其阳痿由于肾虚火衰，恐于理难合，一也。虽然阳痿不举，而无阴虚阳衰之证象，二也。用大剂补肾益精助阳之药而毫不见效。不唯无效，而反生火热之证，三也。因此，可以断定此患者之阳痿并非起于肾虚火衰。

所以说此证是由于思虑忧郁损伤心脾及湿热下注，主要因为阳痿发生的时间与造成上述原因的时间有因果关系。长时间的精神紧张忧虑，心理压力不能解脱，完全可能是造成阳痿的直接原因。《景岳全书》说，“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长。此宗筋为精血之孔道，而精血实宗筋之化源。若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，而水谷气血之海必有所亏，气血亏而阳道斯不振矣”。

说其因于湿热，有以下几方面原因：一是过于醇酒厚味。炙?^肥甘，脾胃易生滞热。饮酒过多，尤易生湿热。因酒之体为水而其性则热。二是由于其工作中很多事情不顺心，常易导致肝气不疏，郁而化火。三是睡卧于湿处，湿从外受。另外，服用大量补肾阴助命火之药，也会助长湿热。脾胃与肝经之湿热皆可下注于阴器。因“阳明主润宗筋”，“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”；而肝脏之经脉又络于阴器。

从其症状来看，心中烦热，口苦而渴，口中粘腻多唾，胃部满闷欲呕，小便黄赤热痛，舌体红绛而胖大， 舌苔黄 厚而腻，皆为湿热之象。《景岳全书》说，?亦有湿热炽盛，以致宗筋弛纵??？？ 而为痿弱者。比以暑热之极，而诸物绵萎”。

忧思 焦虑 ，损伤心脾可以导致阳痿。湿热下注，也可以导致阳痿。而此患者则两者兼而有之。在治疗时应先清化湿热，包括节制饮食、烟酒。当湿热清化之后，再予补脾益气，养心宁神。必须明确，因忧思焦虑、劳心耗神，长期间精神状态处于紧张压抑的情况下，必须首先解除其心理上的压力和 抑郁 ，改善其精神状态，否则只凭药物难于济事。

【医生乙】请老师淡一下阳瘘之辨证治疗。

【老师】阳痿也称阴痿。其症因大体不外肾虚火衰、心脾伤损、 恐惧 伤肾及湿热下注等。

其中肾虚火衰者较为多见。多由房室太过，阴精耗损导致命火衰微而发生阳痿。其症身体虚弱而 畏寒 ，腰膝酸软，头目 眩晕 ， 精神萎靡 、面色皓白，舌淡苔白。治宜于滋阴益精，大补气血的基础上，略佐一二味助阳之品。方如 五子衍宗丸 、 赞育丹 、金匮 肾气丸 、 右归丸 等。当阳兴之后，宜节欲以保精。在用药上，不可尽用温阳助火之品以兴阳，使火升欲动，更耗阴精。

心脾伤损，多由于忧思焦虑、劳心耗神太过而致。治宜补益心脾．可用 归脾汤 加减，以益气而宁神。除用药物治疗外，心理疗法尤为重要。前面已讲过，此处不赘。

恐惧伤肾，心中经常恐惧不已，或于行房时猝遇惊恐，也可导致阳痿。表现为胆虚气怯，怵惕不安，精神消索，心悸，失眠等症。宜 大补元煎 加 枣仁 、远等养心安神。不愈者可加杞子、 肉桂 、 附子 之类振奋阳气。

湿热下注，或由醇酒厚味，或肝气郁而化火，或由感受外湿，郁而化热。症见心中烦闷，不欲食，口苦而渴，小便短赤或涩痛，身肢困重，下肢尤甚，舌 苔黄腻 ，舌质多红而胖大。治宜清化湿热。可选用 龙胆 泻肝、知柏 地黄 、 三妙散 之类。