小便淋涩已经数年

长春中医学院教授 　肖永林 　王少丽

崔X X，男，52岁，1984年4月初诊。

该患于数年(大约四五年)前患 小便 淋涩不畅，赤热疼痛，经诊为 尿路感染 ，治以中、西药物而愈。但之后经常反复。前些时候，用—上药疗效尚可，以后效果越来越差。近2年多，应用前药已无效，且反影响食欲，胃部不适，体力日见虚衰，精神日益萎顿，而前宋求治。

细询其病情经过，开始患病时，小便时疼痛，茎中痛热如刀割，上引小腹。尿涩滞点滴而出，色深红而量少，移时又欲小便。心中 烦热 ， 口苦 而粘，渴不 多饮 。服用呋喃坦啶即见好转。以后复发时，服上药效果日差。又求治于中医，服药后效果也很好。视其方，药为 木通 、 滑石 、 瞿麦 、 扁蓄 、 车前子 、 灯心草 、 竹叶 、 栀子 、 龙胆草 、 生地 、 白茅根 、 黄柏 等，概以清利湿热为法。可是在以后的反复发作中，服上药的效果已逐渐减弱，并出现胃部冷痛，腹部胀满，饮食少思，大便溏泻等症。近一二年，服上述中西约已无效。而小便巳不赤热疼痛，只是 尿频 而涩少，夜间尿尤频数。尿液有时混浊。尿道口及龟头上常有粘液，尿道中虽不痛热，但有痒涩感。每于着凉、劳累后加重，房事后尤重。现在口已不苦，心中已无烦热感。身体日见 消瘦 ，体力逐渐下降，周身疲倦怠堕， 精神萎靡 不振，头目 眩晕 ，记忆力明显减退， 耳鸣 ， 心悸 。阴部经常潮湿发凉。饮食少思，受凉(饮食寒凉或腹部受凉)则脘腹拘急而痛。动则 气短 ，汗出。全身 畏寒 ，手足不温：性功能明显减退。视之形体消瘦，两眼无神， 面色青灰 ，眼眶四周色黑而晦暗，口唇青白无华，舌体淡润苔白滑。脉沉弱。

根据患者的病程、病情变化和服药情况，尤其是现在的临床表现，知此病早已由热变寒，由实转虚。所以用前药不唯不效，反使病情加重。其淋已非初起时之热淋(或湿热淋)。此证，不仅下焦阳气虚乏，且中上二焦之阳气也已不足。故为其书方： 党参 15g， 黄芪 20g， 白术 15g， 干姜 10g， 甘草 10g， 熟地 20g， 牛膝 15g， 山药 30g， 菟丝子 10g， 巴戟天 10g， 肉桂 10g， 五味子 10g， 茯苓 15g， 泽泻 10g。水煎服，3剂。

并嘱其用便盆留尿，观察其尿上有无如油脂之物，其尿液澄后底部有无如膏糊状物。

第二次来诊时言，服药后，自觉周身倦怠 无力 之感略减。言及尿液上有一层如油之物，澄后尿底部有物如膏糊状。知其证为膏淋。在上方的基础上去 牛膝 ，加 芡实 15g， 莲须 10g，萆藓15g， 益智仁 10g， 山萸肉 15g。前后服药又10剂，约经半月左右，自觉全身虚乏之症大渐好转。眩晕、耳鸣及阴部冷湿大减，精神也见壮旺。药已对证，效不更方，又服10剂，更有起色。尿液渐渐澄澈通畅，膏脂渐少，夜尿次数也减。又服10剂。考虑其久病之躯，且虚衰较甚，而脾肾两脏又为人之根本，故其病非朝夕之可愈。“攻无缓功，补无速效”，当缓图之。改用： 山药 (炒)50g，熟地25g，山 萸肉 15g， 茯苓 15g， 枸杞 15g， 莲肉 20g， 芡实 20g， 菟丝 子15g， 益智 仁10g， 巴戟 天10g， 肉桂 10g，煅 龙骨 15g， 人参 208。上药2剂，干燥共研为细末，炼蜜为丸，15g重，每日2丸。同时服用 理中丸 ，或 补中益气丸 (嘱其于胃腹受凉而现冷痛不适时服 理中丸 余时服补中 益气丸 )。

连续服药4个月左右而诸症均愈。虽性功能恢复较明显，但嘱其节性欲，慎起居，适劳逸，以免复发。

【医生甲】请老师谈一下诊治此证的思路。

【老师】此患之主要症状是小便淋涩不畅，痛引小腹。虽有 尿液混浊 ，也不是浊证，而是 淋证 。因“痛则为淋，不痛为浊”。(《临证指南》)淋有气、血、石、热、膏、劳之不同。临床时既要知其为何淋，又当辨其久暂，以别虚实。

此患初病之时，大抵为湿热郁结于膀胱，其为热淋无疑。其时服用之药，系是八正、导赤之类，清热利湿，药证相符，所以效果较佳。其后反复发作，可能为治疗不彻底，症状虽消失而湿热之邪未尽，或因其人体质素虚，肾气不足而膀胱有热，故其病时止时发。由于病情时时反复，迁延时间较久，况曾屡用苦寒清热，淡渗 利尿 之品，“行水难免不泄肾气，渗利难免不亡津液”，而寒凉难免不伤阳气。使阴精滓液日见虚乏．脾肾阳气逐渐耗损，故其证也由实而转虚，由热而变寒，终成 脾肾阳虚 ，精气不固，全身虚寒之证。

从其临床表现来看，初病时一派湿热之象，以后湿热象逐渐减少，乃至全无。初病时服清利之剂效佳，之后效渐减，终至无效。不唯无效，反现胃部冷痛、胀满、食少、便泻等症，是为寒凉伤损脾胃，中焦虚寒之象。又现 腰膝酸软 ，阴部冷湿，性功能低下，夜尿频数，眩晕耳鸣，体倦神疲等 肾气虚 衰(尤其是 肾阳虚 )之症。况其尿中出现如脂如膏之物，纯系肾气虚寒，关门不固，收摄失权，精华下泄所致，是为膏淋之特点。《冯氏锦囊》说“膏淋者，小便有脂如膏，此因肾虚不能制液而下行也”。故在治疗时直用滋肾助阳收摄之品温补肾元，摄而固之。又用甘温之品如参、芪、术、姜等温补中焦。

【医生乙】有些书中说，治淋不可用补剂，何以此证老师不仅用了补剂，还用了涩剂?

【老师】 淋病 忌补之说，确实早已有之。《冯氏锦囊》曾说，“切勿误加补剂。盖气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛矣”。是说淋病无不由于湿热为主，故应以苦寒滑利之剂，清热而利湿。使湿去热清则小便自利，而赤、热、淋、涩、疼痛之症自除。若为气淋，则当佐以理气行滞；若为血淋，须佐以 凉血 而化瘀。若不如是而妄用补涩，使邪气郁闭而难清，则热愈盛，气愈滞，血而愈涩，是以淋证忌补。但必须明确的是，这是指淋病初起，邪气郁结膀胱，其证屑实者而言。若淋证日久，由热转寒，由实变虚者，虚而不补，邪何由去?《医宗粹言》说，?书??？？ ‘淋证不可服补药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛’。此言一出，人皆以为治淋闭者，不过 渗湿 ，清热，利水而已。殊不知邪气蕴结膀胱者，固不可补。若气虚则渗泄之令不行，必须参、芪补气； 血虚 则不得滋润流通，必须归、地补血。大抵肾虚宜补肾……况行水难免不泄肾气，渗利难免不亡津液，果是邪热蕴结，而元气未虚者，投之庶可获效。设施于虚弱之人，未见其有成功者”。

治淋与治其他病一样，不要见病医病，而要辨证施治。病变的过程，就是邪正相争，阴阳消长，寒热虚实相互转化的过程。淋病也是如此。其初病者，邪郁化热，湿热郁结膀胱，气化不利，其病多属实热，自当以清利为主。如病久不愈、或过用寒凉渗泄，则证转虚寒，脾肾阳虚。自当以补益为主。

【医生丙】请老师谈一下淋证的辨证与治疗。

【老师】淋者淋沥不畅之义。《景岳全书)说，?淋之为病，??？？ 便痛涩，滴沥，欲去不去，欲止不止者是也”。淋有气、血、石、膏、劳、热之分。临床治淋，又要别久暂以辨虚实。

热淋 　淋证初起，小便赤涩 热痛 ，口苦心烦，或有寒热，舌红苔黄，大抵多为热淋。当以 八正散 ， 龙胆泻肝汤 清利湿热为主。

气淋　有虚实之分。实证多由恼怒肝郁而成。实证多脐下胀闷，尿有余沥，可用 沉香散 ( 沉香 、 石韦 、 滑石 、 当归 、 陈皮 、 白芍 、 冬葵子 、 甘草 、王不留)；虚证为久病中气不足，症见少腹坠胀，少气，面白，可用 补中益气汤 加减。

血淋　尿色紫红，如尿中有血块，则痛甚。初病多实，心中烦热，苔黄，脉滑数，宜 小蓟饮 子；久病多虚，尿色淡红，并有 腰酸 ，神疲，舌淡红，脉细数，可用知柏 地黄汤 加减。

石淋　也称砂淋，其主要症状为尿中挟有砂石，小便难涩，或排尿时突然中断，或站立时排尿不出，而卧时又可尿出。尿道刺痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，或尿中带血。初病可用 八正散 或 石韦散 ( 石韦 、冬 葵子 、 瞿麦 、 滑石 、 车前 子)清利湿热，加 金钱草 、 海金砂 、 鸡内金 等软坚排石。 发热 者可加公英、黄：芩、胆草； 便秘 加 大黄 ； 血尿 加 小蓟 。若日久不愈，而见气血两虚者，可加参、芪、归、地等补益气血；若见肾虚者，可常服 核桃 仁。

膏淋　有虚实之分。初病多实，小便混浊如米泔水，或有滑腻之物，尿道涩痛发热，苔腻、昧数，乃混热下注，膀胱气化不利所致。当清利湿热，分清泌浊，可用程氏萆藓 分清饮 (注意本方不是丹溪之 萆?Z分清饮 ，由 萆?Z 、 黄柏 、 菖蒲 、茯苓、 白术 、 莲子 、 丹参 、 车前子 组成)；如日久不愈，反复发作，小便如膏如脂，并有；一派虚衰之象，则为肾气虚衰，下元不固，可用 无比山药丸 (山药、 苁蓉 、巴戟、 菟丝子 、熟地、 山茱萸 、 茯神 、 五味 子、 泽泻 、 杜仲 、牛膝、 赤石脂 )加 莲须 、芡实等。

劳淋　小便赤涩不明显，但淋沥不已，时发时止，遇劳即发，并有—派虚象。此证多系脾肾两虚，而无实证。可用无比山药丸健脾补肾。 脾虚 为主者，配补中益气丸； 肾阴虚 者配知柏 地黄丸 ；肾阳虚者酌加补阳约。