面色苍白、头晕半年余，恶心呕吐5天

北京中医学院一附院内科博士 　江杨清

朱某，男，58岁，退休老中医。住院号：48070。

患者因 面色苍白 ， 头晕 ， 乏力 半年余，伴 恶心 呕吐 ，不能进食5天，门诊以“ 贫血 原因待查”、“ 溃疡 病”?于1988年4月8日收住院。

患者近半年来常感头晕， 疲乏 无力 ，未作任何检查治疗。5天前自觉头晕加剧，伴 心悸 ，周身疲软乏力，恶心，食入即吐，纳谷减少。呕吐为胃内容物，由急诊室转入我区。

刻症：面色苍白，头晕，疲乏无力，心悸，纳欠，恶心呕吐， 口干 思冷饮，饮入即吐。大便量少干燥，3日1行，尿黄赤，舌淡少苔，脉细无力。

1981年曾在某医院钡透提示十二指肠球部溃疡。有 嗜酒 史20余年， 痔疮 数十年，经常便鲜血。

查体：T37．0℃，P80次／分，R18次／分，BPl0．64／5．32／kPa(80／40mmHg)。 贫血貌 ，慢性病容， 消瘦 明显， 皮肤干燥 弹性差。心肺(?，余(?。

入院时检：血红蛋白6g，血小板1．3万，红细胞压积0．3(30容积％)，血清总铁结合力53．7μg(300p~g／d1)，血清铁22p．mol／L(123ug／dl)，铁饱和度0．41(41％)。血钾3．5mmol(3．5mEq／L)血钠132mmol(132mEq／L)，血氯87．5mmol／L(312．5mg／dl)。肝功(?。蛋白电泳：白蛋白49．1％，γ球蛋白25．9％，白蛋白／球蛋白0．96。肝扫描：肝普遍略增大，未见占位性变，B超提示 慢性胆囊炎 、月巨结石、 脂肪肝 ，上消化道钡透未见明显器质性病变。骨髓穿刺涂片示：幼稚细胞较少，中性分叶核和淋巴细胞数不少，巨核偶见，血小板可见散在。因涂片不佳，未能明确诊断，考虑巨幼贫血可能性大，并发 缺铁性贫血 。

中医诊断：呕吐； 眩晕 ；虚劳。

【老师】第一次处方： 西洋参 3g另煎， 党参 15g， 莲子 肉10g， 黄连 3g， 山药 15g， 白扁豆 12g，生 苡仁 15g， 冬瓜子 15g， 橘白 6g， 糯稻根 10g，焦谷、 麦芽 各10g， 山楂 15g。3剂，并配合补液。

1988年4月11日老师查房　患者精神好转，皮肤弹性恢复，恶心呕吐未作，食欲明显改善，但仍感头晕乏力、 腹胀 。舌脉同前。上方去冬 瓜子 加 炮姜 炭6g。

1988年4月14日老师查房　患者病情渐趋稳定，呕恶已止，纳谷旺，每餐能进150g多，精神明显好转，血压恢复至11．97／6．65kPa(90／50mmHg)，舌质较前红润，脉较前有力，唯大便于结，数日1行。指示改用 平补 肾阴肾阳，益气养血药治： 鹿角胶 15g， 阿胶 10g， 仙茅 10g， 仙灵脾 15g，制首乌15g，生 熟地 各20g， 当归 10g， 枸杞子 12g， 党参 15g， 木香 10g， 肉苁蓉 10g， 大枣 7枚。

上方连服至1988年5月3日，复查血红蛋白9．3g％，红细胞320万，血小板35.1万，红细胞压积0。39(39容积％)，白蛋白／球蛋白1．1， 体重增加 5kg，精神好，血压平稳。饮食二便均正常，于6月10日出院。出院时自觉口干，夜间 多尿 ，舌质嫩红。换方嘱出院后继续服用：生熟地各30g， 山萸肉 1og， 枸杞 子12g，生晒参另煎3g，生 黄芪 15g， 当归 10g，制首乌10g，煅龙牡各30g， 桑螵蛸 10g， 莲须 10g， 大枣 7个。

【实习医师甲】请老师谈谈辨证治疗的思维过程。

【老师】好，先谈谈辨证思维过程。该患者的突出表现是：苍白，头晕，乏力，心悸，按时间先后分，这是“本病”，而给患者造成直接痛苦的是：恶心，食入即吐，纳谷不思，这是“标病”，根据苍白——呕吐——全身极度虚弱和病程久的主症特点，可以诊断为中医的“贫血”、“呕吐”、“虚劳”。由此，从个别症状的感性认识，上升为理性认识，得出病名的诊断。但仅由症→病，还不足以指导中医的治疗，还必须根据病因和病症特点，分析具体的病机属性，如面色苍白、头晕、疲乏无力、心悸、纳少，舌淡少苔，脉细无力——气血两亏，心脾失养；恶心呕吐、食入或饮入即吐，口于思冷饮，便干尿黄——阴虚胃失润降，腑热内结。归纳起来，其病机主要是：气阴(血)两亏，胃失润降，虚实挟杂。这其实就是?证?，难以用4个字概括，上述12个字，基本能归纳病机的核心，只有这种反映病机要点的“证”，才能更具体，更深刻地反映疾病的本质，才能成为立法用药的依据。贫血可以用养血法，或益气生血法，或温阳，阳生阴长法，呕吐可以用温胃降逆法，也可以用清热止呕，或通腑，化痰，和解平肝，苦辛通降等法；至于虚劳，更有先天后天，阴阳气血，标本缓急，治中治下等不同治法。如果按病治疗，必然杂乱无章，不得要领，无所适从。这时必须把握住病机。病虽多，证则一。至于立法用方，就见仁见智，各有千秋了。疗效的好坏，取决于治法的主次先后，轻重缓急的恰当掌握，以及巧妙合理的配伍，药物选择的精当，剂量的灵活应变。以首次处方为例，方以西 洋参 、党参益气阴， 莲子 肉、 山药 、白 扁豆 、生苡仁、 冬瓜 子、橘白、 糯稻根 、谷 麦芽 、 山楂 甘平益胃，乎补气阴，冀胃能恢复润降容纳之性，脾气得苏，食进胃强，以畅生化之源。配 黄连 ，一能苦味健胃，二能清降胃气，和胃止呕。果然药后呕恶即止，纳增神旺，达到了治标顾本的效果。从一般理解，应当是急则治标，缓则治本，先治呕恶，再治贫 血虚 劳，但我们没有选择 旋复代赭石汤 、 半夏泻心汤 、 二陈汤 、 小半夏汤 等方止呕降逆，而是甘平益胃，既能润降胃气，又能顾本。因为其虚已甚，—上策应当是在能止呕逆的同时兼顾其虚。补而不壅，且能降胃。因此在治疗上，首先考虑的是“证”，兼顾其“病”，当然个别的“症”，也需对“症”治疗，如见呕恶、口干、尿黄而选用 黄连 、 西洋参 即是。从上可见，该例辨证施治的思维层次是：辨证：从症状着手，获得病名诊断，再确立病机，关键着眼于病机，即“证”的确立；施治：先据证立法用药，再结合“病”和突出的“症”适当选用一二味药物，有主有从。这体现了多数疾病辨治层次的一般规律，辨证思维的方法学与疗效往往是一致的。

【医师乙】本例如果由我处方，很可能不是一味地补脾益气，就是降胃止呕或通便泄热。

【老师】并不是虚证都适用补法的，不是一见贫血就想到益气生血法。假如本例用参、术、芪等类甘温 补脾药 ，则甘温助热，升发脾阳，壅满胃气，可加重呕逆之证。假如据口干思饮，尿黄便干而一味用 生地 、 元参 、 麦冬 之类养阴清热，增水行舟，又恐滋腻壅滞，影响脾胃运化，寒凉进一步损伤已 衰弱 极甚之元气。假如用 大黄 、 枳实 等通便泄热，伤津耗液，徒伤正气，就更属错误了。当然假如不用甘寒，而是甘凉濡润，佐以少量苦降胃气之味，如金匮 麦门冬汤 ，以 麦冬 、 半夏 为主药，也是很得当的。总之治法要符合病机，在这种极度虚弱患者，既要突出重点，又要面面俱到，切勿 麻痹 疏忽，以药误人。

【医师甲】当患者呕恶止，血压回升，食欲精神明显好转，唯剩大便干结时，老师用平补肾阴肾阳，益气养血法，不知出于何种考虑?

【老师】标邪基本解除后，就要治本，贫血虚劳，离不开气血阴阳。但峻补元阳则暗耗阴血，峻补元阴则损伤已虚之气、阳，故采用平补法，阴中求阳，阳中求阴，更加党参、 当归 、 阿胶 等益气养血，因此治疗重点转移到了“病”(贫血、虚劳)上，实为图本之法，而且首乌、生地、当归、 苁蓉 兼有润肠通便之功，使药后大便得以润下。

【进修医师甲】为何选择 鹿角 胶?

【老师】精血同源。虚劳贫血之患者，肾气肾精已亏，选 鹿角胶 血肉有情之品，冀能培植肾之根本。此例有阴阳气血并亏之候而无火旺、 内热 之象，故用之无禁忌，且近年许多临床研究证实，单纯使用养阴补血药对贫血仅能缓解部分症状，对血象改变不大，而健脾 温肾 药，不仅能改善症状，而且可使血象明显上升，尤其 鹿茸 、 人参 对提高血红蛋白方面有显著效果，故择之为君。

【进修医师乙】使用温阳益阴，补气生血法治疗一段时间后，血象上升较快，出院时体重增加5kg，最后老师处以 左归饮 合 桑螵蛸散 化裁，是否考虑肾虚夜尿多之故?为什么还要用 人参 、 黄芪 呢?

【老师】肾虚往往是在 脾虚 的基础上产生的，或兼挟脾虚，我在补肾的同时，总是要用些益气扶脾药，能加强补肾的功效。

【医师甲】这个患者入院后呕恶纳欠及全身状况迅速改善，是否配用了西药?

【老师】患者营养状况差，平时贫血，又加呕恶纳少，所以出现 脱水 、酸中毒、 皮肤弹性差 ，这时配合纠正水、电解质、酸碱平衡失调是必要的。能改善机体内环境和全身状况，使中药更好地发挥作用。但我们必须看到，仅仅依靠输液等，是起不到这么好的效果的，必须以正确的中医辨证施治为主，输液只是暂时的权宜之计。

【医师乙】该患者有肝胆疾病，为何未予治疗?

【老师】长期贫血、 低蛋白血症 、 营养不良 可以引起肝脏不正常，加之脂肪肝，故出现蛋白电泳异常、A／G倒置、 肝大 等，随着全身营养状况好转，这些自会改善，无须专门治疗。至于B超所示情况胆囊炎、 胆石症 ，只要没有症状，可以不予治疗，即使治疗，也不易见到效果，反而喧宾夺主，结果什么病也治不好。