水肿日久宜化瘀

山东省莱芜市中医院 　纪延龙

宋X X，女，24岁，1993年12月19日初诊。

2年前颜面及 下肢浮肿 ，按之凹陷，小溲短少。曾反复发作，西医诊断为 慢性肾炎 o 2个月前，因劳累过度，上述诸症加重，开始治疗时投以大量中西 利尿 剂， 小便 虽有增加，但浮肿时轻时重，细观其面色晦暗， 腰膝酸软 ，四肢清冷， 纳差 ，舌质暗红胖嫩、边有瘀点，脉弦涩。证属 瘀血 阻络，阳气闭塞，亟宜活血化瘀，通阳利水。予 当归芍药散 加味： 当归 15g， 川芎 10g， 赤芍 10g， 茯苓 20g， 白术 20g， 泽泻 20g， 泽兰 30g，坤草20g， 牛膝 15g， 白茅根 30g， 黄芪 15g， 甘草 12g。水煎服，6剂。

二诊：尿量较前增多，浮肿明显减轻，仍感腰膝酸软，舌脉同前，加 枸杞子 20g，续服6剂。

三诊：诸症悉除，嘱其隔日服1剂，再投6剂，以资疗效。

【学生甲】老师，这例患者患 水肿 已有2年，久病不愈，用利水药物难以奏效，用活血化瘀法则水肿消失，请您讲其机理。

【老师】水肿病久后出现瘀血现象，则与“水能病血、血能病水”之机理有关，瘀血即为水肿之因，又为水肿之果，说 明水 血为患，具有一定的联系，鉴于以上认识，因此，在治疗迁延难愈的水肿病时，要想到采取活血化瘀法。

【学生乙】请老师谈一下临诊时如何对水肿进行辨证施治。

【老师】水肿的辨证，应先分为阳水、阴水。《丹溪心法·水肿》指出“若遍身肿、烦渴、小便赤涩、大便闭，此属阳水”；“若遍身肿、不烦渴、大便溏、小便少、不赤涩，此属阴水”。教材上讲，凡感受风邪、 水气 、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳水论治；凡饮食劳倦、房劳过度，损伤正气，证见里、虚、寒证者，多从阴水论治。阳水：风水泛滥者，宜散风清热、宣肺行水，方用越婢加 白术汤 ；湿毒侵淫者，宜宣肺 解毒 ，利湿消肿，方用 麻黄连翘赤小豆汤 合 五味 消毒饮 ；水湿浸渍者，宜健脾化湿、通阳利水，方用 五皮饮 合 胃苓汤 ；湿热壅盛者，宜分利湿热，方用 疏凿饮 子。阴水： 脾阳虚 衰者，宜温运脾阳，以利水湿，方用实睥饮；肾气衰微者，宜 温肾 助阳、化气行水，方用 济生肾气丸 合 真武汤 。有瘀血征象的，常用活血化瘀法或合用活血化瘀法，取血行水亦行之意。

【学生丙】对于血瘀型水肿，临床上常用哪些方药。

【老师】《金匮要略》中的 当归 芍药散 是活血化瘀治疗水肿的常用方，方中 当归 、 川芎 、 芍药 活血， 茯苓 、 白术 、 泽泻 利水；(直指方)提出“血分宜 桂苓汤 ( 桂枝 、茯苓、 苍术 、当归、 白芍 、川芎、 莪术 、 三棱 、 大黄 )???医学入门)治瘀肿用桃红 四物汤 ( 桃仁 、 红花 、 熟地 、当归、川芎、 甘草 )；《圣济总录》《济阴纲目》均用 小调经散 (当归、芍药、 没药 、 琥珀 、 桂心 、 细辛 )；(医门法律)指出用当归、 大黄 、桂心、 赤芍 等药；唐容川用五皮饮加当归、 白芍 、 桃仁 、 蒲黄 、 丹皮 等；张锡纯治水肿善用 水蛭 、白 茅根 ；何廉臣治水肿每于方中加入通络之晶，尤喜重用 泽兰 ；现代医家常常活血化瘀和利水消肿并用；已故名医赵锡武认为“治水当活血，治肾炎水肿常选 当归芍药散 加 益母草 、 白茅 根、 藕节 、 生地 等；邹云翔尝用破血逐络通经大黄廑 虫丸 、桃红 四物汤 及 益母草 、 牛膝 、 鲍鱼 、 三七 等活血化瘀药配用 黄芪 、 党参 等益气行血药。近年，我学习了前人的理论和实践经验后，选用既活血又利水肿的泽兰、益 母草 、 白茅根 、 石苇 ，再配合益气药物黄芪等组方，治疗水肿属血淤型数例，疗效显著。

【学生甲】从现代医学角度讲，活血化淤对水肿有哪些作用机制。

【老师】现代医学认为小便量的多少直接受肾血流量的影响，活血化淤方药能消除肾血管中存在的凝血、毛细血管壁上的炎症，从而能相对地增加肾血流量，有助于肾的排尿功能，使小便通畅、水肿消除。这些有效治法，值得进一步探讨和应用。