咯血反复发作3年，加重28天

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊

男患，39岁，1984年7月21日初诊。

患者10余年前曾罹?肺结核”，经抗痨治疗已愈。??年来常因劳累、 感冒 而咯出少量鲜血，或 咳嗽 痰中带血丝 。经多次检查，排除 肺结核 复发，怀疑为“ 支气管扩张 ”。28天前因家事怫逆，大怒之后，饮 白酒 数杯，昏然唾去。半夜醒来，咳嗽一阵，忽觉喉中有一股血腥味，旋即大口 咯血 ，至天明咯血3次，出血量约400ml，急送医院。经住院检查，仍怀疑为支气管扩张。西医予以止血、消炎、抗菌药物，配合输液及输血，救治7天，仍不时咯出少量鲜血。中医又予以 龙胆泻肝汤 、 犀角 ( 水牛角 代) 地黄汤 、 百合固金汤 等10余剂，咯血次数有减少，但每隔2?天仍咯血1～2次，出血量约lOOml。

刻诊：咯血前自觉有一股热气—七冲至胸膺、咽喉，血即随之咯出，色鲜红，微咳，偶尔痰中带血丝， 口干 思冷饮，口气臭秽， 便秘 ，舌红瘦欠润，苔薄黄少津，脉弦长而稍数。

考虑为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆之证，治宜滋养少阴，清泻阳明，平冲降逆。用 玉女煎 加味： 熟地 30g， 生石膏 30g， 淮牛膝 15g， 麦冬 15g， 知母 6g， 黄芩 10g， 虎杖 30g，生 赭石 30g，生 芡实 30g。3剂。

二诊：5天来未觉热气上冲，亦末咯血，大便已畅，口干 口臭 均减轻，仍微咳，痰中偶带血丝。上方去生 赭石 、生 芡实 、 虎杖 ，加 仙鹤草 30g、 白茅根 30g、 藕节 15g，6剂。

三诊：初诊迄今半月未咯血，微咳、痰中带血亦止，舌脉无明显异常。改投张锡纯 补络补管汤 善后：生 龙骨 30g， 生牡蛎 30g， 山萸肉 30g， 三七 6g(轧细药汁送服)。嘱服15剂。

2年后函访，言咯血未复发。

【进修生甲】咯血，中医称为 咳血 ，即咳嗽痰中带血，或纯血鲜红。因其血出于肺，当责之肺络损伤。现代中医教材一般分为3种证型来治疗：一为燥热伤肺，用桑 枣汤 加减清热润肺，宁络止血；二为 肝火 犯肺，用 泻白散 合 黛蛤散 清肝泻肺， 凉血 止血；三为阴虚肺热，用 百合固金汤 滋阴润肺，宁络止血。就是没有像本例咯血这样属于虚实夹杂而使用 玉女煎 加味的。

【进修生乙】教材上衄血属于胃热炽盛者用的是玉女煎加味。因其属于实热，方中的熟地应改用 生地 才对。今老师借用玉女煎加味治疗咯血，患者咯血鲜红，伴口千口臭、便秘等一派实热之象，却保留熟地，且重用30g，又加芡实30g益肾固精，是何道理?

【老师】患者确有一派实热之象，但咯血反复发作3年，加重近1个月，叠用中、西药治疗，咯血犹未止，自然要考虑到“本虚”这潜在病因。而参验其症征，咯血前自觉有一股热气自少腹上冲胸膺、咽喉，显然是冲气上逆(《内经》云?冲脉为病，逆??？？ 里”)，大家知道，冲脉下连少阴，上逮阳明。若少阴阴精亏虚，水枯失涵，则冲气难以安其窟宅，必转而上逆，并夹胃气亦上逆而冲激肺气。故从冲气之不靖而上逆，可以反推其少阴之亏虚。且患者之舌红瘦欠润，亦为阴亏津乏之象。再说脉象弦长，明代李士材说“直上直下，冲脉迢迢；其直上直下，复迢迢而长”，乃弦 长脉 即冲脉为病的形象化描绘。综合以论，本例咯血之主要病机为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆，属于本虚标实之证。故遣选玉女煎加味，以原方之生 石膏 、 知母 清泻阳明之火；熟地滋填少阴不足之精，合 麦冬 养阴清肺。俾其金水相生而源泉不竭， 牛膝 导热下行。加生芡实敛渑冲气，生赭石降胃镇冲， 黄芩 泻火 止血， 虎杖 泄热通便，以补原方之不逮。

【进修生乙】老师治疗血上溢的多种病证，总是用玉女煎……

【老师】坦率地说，我临床不大喜欢张景岳之方，但对玉女煎却情有独钟，经常使用。这得归功于江尔逊老中医。大家知道，江老喜用经方，而不薄时方；对时方之迭经验证，疗效卓著者，恒视著经方，玉女煎便是其中之一。他临床极善化裁本方，治疗少阴不足，阳明有余之 头痛 、 目痛 、齿痛、咽喉痛以及吐衄等多种病证，屡获佳效。张景岳自称本方“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余， 烦热 干渴，头痛 牙疼 失血等证如神”。“如神”云云，不实之词不可取，可取的是经得起临床验证。

【进修生丙】如此说来，陈修园有关玉女煎的尖锐批评就不足为训了。

【老师】确实不足为训。陈修园在《景岳新方砭》一书中是这样针砭玉女煎的：“仲景用 石膏 清中，有白虎、 竹叶 二汤；用石膏祛邪，有 大青 龙、越婢二汤；用石膏出入加减，有 小青 龙、 木防己 二汤，俱极神妙。景岳竟与熟地、 牛膝 同用，经法荡然”。这就是说，因为仲景没有将石膏与熟地、牛膝同用，所以后人就断断不能同用；一旦同用了，就是对仲景的大不敬，就会使仲景的“经法”荡然无存。这显然是过分尊经崇古思想在作祟。修园又神秘兮兮地说，“命名曰玉女煎，自夸中露出不祥之兆。闵南风俗，人死戚友具奠烛者，俱书于烛上曰：‘金童去引，玉女来迎’。”看来修园还颇信迷信哩!更离谱的是他还现身说法，警戒世人，“余目击服此煎者，无一不应此兆也，戒之戒之”!意即服了玉女煎，就一定会被金童玉女接引到阴间去。不过，话又说回来，修园当年之所以著《景岳新方砭》一书，除了尊经崇古之外，还有一个相当重要的原因：修园认为，古贤制方大不易，每制一方(特别是经方)，必经千锤百炼，确系疗效卓著才定型；但张景岳制方好像很容易，一下子创制那么多新方，名之曰“新方八阵”，其中有多少首是经过千锤百炼的?而今观照现实，新方、秘方犹如雨后春笋，层出不穷；或借助新闻媒介大吹大擂，吹得 天花 乱坠，神乎其神，其中又有多少是经得起临床验证的高效方呢?所以从这个意义上讲，陈修园的《景岳新方砭》一书，在今天仍未失去现实意义。

【进修生甲】三诊时患者已经半月未咯血，按近代血证大家唐宗海的治疗常规，血止之后，应当依次消瘀、宁血、补血。今老师只出一 补络补管汤 善后，服后竟2年未复状，是何道理?

【老师】张锡纯创制的补络补管汤，治疗“吐血衄血，久不愈者”，其用药颇有独特之处。张氏说，“ 龙骨 、 牡蛎 、 萸肉 ，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络，与胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀为恙也。又佐以 三七 者，取其化腐生新，使损伤之处易愈，且其性善理血，原为治吐衄之妙品也”。据张氏之说，本方不但善于止血，且寓有消瘀、宁血、补血的综合功效。我治疗慢性血证喜用本方；而治疗急性血证，则于血止之后用本方善后，屡用不爽。

【进修生乙】我附带提一个问题：?咯血?是西医的症状名称，而中医则称为“咳血”，一般不用“咯血”一词。咯血与咳血到底有没有区别?

【老师】有区别。但不少医家总是将两者混称，连近代血证名医唐宗海也说，“咯血者，痰中带血丝也”。而据(辞海)解释，“咯”作为动词使用时，其词义是呕或吐，而不是咳。《简明中医辞典》释咯血“指喉中觉有血腥，一咯即出血或块鲜血……多因阴 虚火 旺或肺有燥热所致”。释咳血“指血因咳而出，或痰中带血，或纯血、又称嗽血、咳嗽血。多囚外感风邪不解，化热化燥，损伤肺络，或肝火犯肺所致”。从临床看，咯血与咳血的病因病机似难强为之划分，但其症状确有区别。咯血者不一定具有明显的咳嗽动作，而咳血则必因咳嗽而出血。古医家中把这一区别说得清楚明白是张景岳，他说“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之费力而甚也”。其说甚是。故大家在书写病历时要注意到这种区别。