瘀血头痛兼阴虚遗泄

青年徐某，英年十七。十三岁起颅额左侧一点疼痛，固定不移，痛剧时如刀割锥刺。每日或间日一发，持续数小时方能渐解。发作时间最长者达四小时之久，读书及生活深为所累，其母爱子心切，百计筹措钱款，求医问药二年余，竟无弋获。1991年10月17日至余处诊治。余视其形体瘦瘠，面色无华。按脉弦细，苔薄舌瘪。因年少失怙，家境贫寒，营养久缺而致气 血虚 衰，但额头之痛为 瘀血 所作。病属体虚症实，治法按“急则治标，缓则治本”之旨，以除额痛为急。故先疏 血府逐瘀汤 以行瘀止痛：

大 生地 12g、 桃仁 9g、 甘草 1g、 赤芍 9g、 川芎 3g、 白芷 6g、 当归 9g、 红花 3g、炒 枳壳 4.5g、 柴胡 4.5g、 桔梗 4.5g、 怀牛膝 9g、服药十四帖， 头痛 得愈。

继而来诊，惟求切脉观舌，小言病症。其左脉弦细，右关细软而尺稍盛，舌瘪而嫩，边多红点．是 阴血不足 而兼有相火之象。余疑其夜间 遗精 。询之果然。以养血安神兼?{肝脾为法，随拟一方：

大生地9g、 茯苓 9g、炙 远志 9g、 丹参 9g、 炙甘草 3g、炒 白术 9g、炒 白芍 9g、 当归 4.5g、炒 黄柏 1.5g、又服十四帖，遗精渐止，予 一贯煎 法以善其后。偶或相火见旺，加入知柏各5g、即平，最后诸恙皆安，惟脉弦细不退。于方中参入 石斛 9g、，炙 龟板 15g、以养血柔肝。服十余帖脉渐柔和。

按：王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”，由 桃仁 12g、、 红花 9g、、 当归 9g、、 生地黄 9g、、 川芎 4.5g、、 赤芍 6g、、 牛膝 9g、、 桔梗 5g、， 柴胡 3g、， 枳壳 6g、， 甘草 3g、组成。善于活血祛瘀、行气止痛，为血府血瘀之主方。何谓“血府”?《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”血府之本意乃指脉管，而原书所主治之病症，多为胸中瘀血，阻碍气机之证，而于实际使用中又不受此限，举凡 气滞血瘀 而病势未甚诸症，均可使用。更不局限于脉管或胸中部位。其中关于辨证，本例以症状为主要依据，患者左额一点疼痛，固定不移、痛如刀割锥刺具有瘀血为患之特点。以血府逐瘀汤治瘀血头痛，已成临床习用之法。《医林改错》中曰：“查患头痛者，无表症，无里症，无气虚、 痰饮 等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”据上案验证，知非虚语。

至于遗精临床有梦遗、滑精之分：有梦而遗精者谓之“梦遗”，无梦而自遗，甚则清醒时亦有精液外出者为“滑精”。两者之异同，《景岳全书》“遗精”篇曰：“梦遗滑精，总皆失精之病，虽其症不同，而所致之本则一。”俞震于《古今医案按》中言之最切：“向来医书咸云有梦而遗者责之 心火 ，无梦而遗者责之肾虚，二语诚为括要。以予验之，有梦无梦皆虚也，不虚则肾坚精固，交媾犹能久战，岂有一梦即遗之理。”景岳与俞震之论极为精要，本例因 营养不良 ，后天严重失调，体质更见虚弱，加之遗滑不禁则虚而又虚矣。故案中以养血安神、健脾益肝为法。方中用 黄柏 者，《重庆堂随笔》曰：“精滑自遗，每成劳损．男女皆有之。”“阴 虚火 动者为虚，湿热下注者为实。不论虚实，皆宜佐以黄柏，苦能坚阴固肾，寒能清热胜湿也。”