第十二节 不孕症
育龄期妇女结婚后夫妇同居两年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而又丙年以上不再受孕者，称为“ 不孕症 ”。前者称为“原发性不孕”。后者称为“ 继发性不孕 ”。对于先天性生理缺陷，如前人所谓五不女（螺、纹、鼓、角、脉）所导致的不孕，非药物所能凑效，不属本节讨论的范围。
【病因病机提要】
本病多由肾气亏虚，气血不足，肝郁不舒，湿热下注，痰浊阻遏， 瘀血 内阻所致。
一、精血亏虚
㈠ 肾气亏虚 禀赋素弱，先天肾气不充；或房劳多产，耗伤肾精，以致冲任不足，胞脉失养。肾阳不足，则温煦不力，下元虚冷，子宫不能摄精成孕；肾阴不足，则 虚火 内生，血 海蕴 热，不能成孕。
㈡ 气血亏虚 气血素虚，或 失血过多 ，或大病久病，气血耗伤，以致任空虚，气虚血少，胞脉失养，不能摄精成孕。
二、冲任不通
㈠ 肝气郁结 情志过极，气郁伤肝，肝失疏泄， 气血失和 ，冲任不能相资，发为不孕。
㈡ 湿热下注 经期产后，胞脉虚乏，摄生不慎，下阴不洁，或妄行房事，湿热邪毒乘袭，以臻经脉阻遏，发为不孕。
㈢ 瘀血凝滞 经期产后，冲任虚乏，摄生不慎，妄行房事，以致湿热邪毒乘袭，经脉阻遏、气血瘀阻，任脉不通；或经期产后，感受寒邪，寒凝血瘀，阻遏经脉，冲任不通，两精不能搏结，发为不孕。
㈣ 痰浊阻遏 素体 肥胖 ，或饮食不节，偏嗜肥甘厚味，以致痰浊内生， 气机不畅 ，冲任阻遏，发为不孕。
【辩证施治】
由于肾气、精血与经孕的关纟十分密切，而肾为生殖之本，故 不孕症 的发生，主要责之于肾气、精血的亏损，治疗时当以益肾调经为大法。然而临证之时，又可见由于肝郁、瘀血、湿热、痰浊等因素而臻经脉阻遏，冲任不通的证候，因而又当辩证求因，审因论治，分别施以理气开郁、活血化瘀、清热利湿、祛痰化浊等法，俟经脉流畅，冲任开通，再施以益肾调经之大法，自然可以成孕。下面，以精血亏虚和冲任不通分类叙述，精血亏虚包括肾阳不足，肾阴不足，气血俱虚三型，此为病本之所在；冲任不通包括肝气郁结、瘀血凝滞、湿热下注和痰浊阻遏四型，此为病标之所在。
㈠ 肾阳不足
「主证」 婚久不孕，初潮较晚，月经后期，量少色淡，性欲冷淡，伴见一组 肾阳虚 ⒁之症。
「病机」 肾阳亏虚，胞脉失养。
「治法」 温阳暖宫，补肾填精。
「方药」 斑龙丸 （《医统》）合 二仙汤 （《中医方剂临床手册》）加减。
鹿角霜 鹿角胶 菟丝子 补骨脂 熟地 茯苓 仙茅 仙灵脾 巴戟 紫石英 紫河车 狗脊 肉苁蓉 香附
本方为 斑龙丸 去 柏子仁 合二仙汤去 黄柏 、 知母 、 当归 ，加 紫石英 、 紫河车 、 狗脊 、肉 苁蓉 、 香附 。
方中 补骨脂 、 仙茅 、仙灵脾、巴戟、紫石英温阳暖宫； 鹿角霜 、 鹿角 胶、 菟丝 子、熟地、紫河车、狗脊、 肉苁蓉 补肾填精； 茯苓 健脾 渗湿 ，使补而不滞；香附舒肝调经，疏解不之郁。
若兼 脾阳虚 ，大便稀溏者，去肉苁蓉，加 炮姜 ；若兼见经行小腹冷疼，腰痛如折， 畏寒 ， 小便 频数清长，舌淡脉迟者，此为宫寒不孕，治宜暖宫 散寒 ，方易 艾附暖宫丸 （《沈氏尊生书》）加味。
当归 生地 白芍 川芎 黄芪 肉桂 艾叶 吴茱萸 香附 续断 附子 紫石英
方中 当归 、生地、 白芍 、 川芎 补血调经； 黄芪 扶正益气；； 肉桂 、 附子 温肾 助阳； 艾叶 、吴 茱萸 紫石英暖宫散寒； 续断 滋补肝肾；香附理气调经。
㈡ 肾阴不足
「主证」 婚久不孕，月经先期或先后不定，量少色红，或有 流产 史，伴见一组 肾阴虚 ⒂之症。
「病机」 肾阴不足，胞脉失养。
「治法」 滋补肝肾，调补冲任。
「方药」 左归丸 （《景岳全书》）合 二至丸 （《医方集解》）加味。
熟地 山药 枸杞 山茱萸 牛膝 菟丝子 鹿胶 龟胶 女贞子 旱莲草 桑椹子 黄精 穿山甲 香附
方中熟地、枸杞、 山茱 萸、 菟丝 、 龟胶 、 女贞 子、 桑椹 子、旱莲草滋补肝肾之真阴； 山药 、黄精健脾益气；鹿胶补肾填精，阳中求阴； 牛膝 、 穿山甲 活血通络； 香附子 疏肝理气。
若经行少腹 两侧疼痛，带下臭秽者，此兼湿热之象，加 红藤 、 败酱草 、 蒲公英 ；若 潮热 盗较甚，加 知母 、 黄柏 。
㈢ 气血俱虚
「主证」 婚久不孕，月经后期，或期长不净，量少色淡，或月经稀发，甚或 闭经 ， 腰酸 腹痛 ，伴见一组气虚⑴和 血虚 ⑹之症。
「病机」 气血亏虚，胞脉失养。
「治法」 益气补血，填补冲任。
「方药」 毓麟珠 （《景岳全书》）加味。
人参 白术 茯苓 白芍 川芎 炙甘草 当归 熟地 菟丝子 杜仲 鹿角霜 川椒 香附 黄芪 桑寄生 紫石英
本方为毓麟珠加香附、黄芪、 桑寄生 、紫石英。
方中 人参 、黄芪、 白术 、茯苓、炙 甘草 健脾益气；当归、熟地、白芍、川芎补益阴血；菟丝子、 杜仲 、 鹿角 霜、桑寄生滋肾填精；川椒、紫石英助火温督；香附子疏肝理气。
若少腹冷痛，脉沉迟者，加巴戟、仙茅、仙灵脾、补骨脂。
㈠ 肝气郁结
「主证」 婚久不孕，经期先后不定，经来腹痛，行而不畅，量少，色黯有块，伴见一组肝气郁滞⑼之症。
「病机」 肝失疏泄，冲任不调。
「治法」 疏肝解郁，调理冲任。
「方药」 逍遥散 （《和剂局方》）加味。
方中 柴胡 、 薄荷 、香附疏肝解郁；当归、白砹 养血柔肝；白术、茯苓、甘草健脾益气； 煨姜 温胃和中；花粉生津清热。
若胸胁胀满，疼痛较甚者，去白术，加 青皮 ； 失眠 者，加 酸枣仁 、 夜交藤 ；若 口苦 咽干，加 丹皮 、 栀子 。
㈡ 湿热下注
「主证」 婚久不孕，少腹一侧或两侧疼痛，带下量多臭秽，小便热赤。舌红， 苔黄腻 ，脉滑数。
「病机」 湿热下注，经脉壅遏。
「治法」 清热利湿，活血通络。
「方药」 银甲丸（《王渭川妇科治疗经验》）
银花 连翘 升麻 红藤 蒲公英 生 鳖甲 紫花地丁 生蒲黄 椿根皮 大青叶 茵陈 桔梗 琥珀 末（冲服）
方中银花、 连翘 、 升麻 、蒲公英、 紫花 地丁 、 大青 叶清热 解毒 ；红藤、椿 根皮 、 茵陈 清热燥湿；生 蒲黄 活血通络； 琥珀 末活血通淋； 桔梗 宣气排脓；生 鳖甲 软坚散结。诸药合用，具有清热利湿，活血通络之功。
㈢ 瘀血凝滞
「主证」 婚久不孕， 月经不调 ，经行不畅，色黯有块，或 痛经 ，平素少腹一侧或两侧作痛，按之有块，腰骶酸痛，性生活时疼痛， 白带 量多。舌黯有瘀点，脉弦涩。
「病机」 瘀血凝滞，冲任不通。
「治法」 行气活血，化瘀通络。
「方药」 膈下逐瘀汤 （《医林改错》）加味。
五灵脂 当归 川芎 桃仁 丹皮 赤芍 乌药 玄胡 甘草 香附 红花 枳壳 桂枝 穿山甲 路路通
方中当归、川芎、 桃仁 、 红花 、 赤芍 活血化瘀； 乌药 、香附、 枳壳 理气行滞； 五灵脂 、玄胡活血止痛；丹皮 凉血 活血；桂枝、穿山甲、路路通化瘀通络；甘草和中调药。
若形寒肢冷，少腹冷痛者，去丹皮，加 小茴香 、 干姜 ；若腰骶酸痛较甚者，加桑寄生、杜仲、 川断 ；若包块突出者，加 三棱 、 莪术 ；若见带下量多臭秽者，酌加 败酱 草、 黄芩 、 苡仁 。
㈣ 痰浊阻遏
「主证」 婚久不孕，形体肥胖，月经后期，甚或闭经，带下量多，质粘稠， 头晕 心悸 ， 胸闷 呕恶，面色 白。苔白腻，脉滑。
「病机」 痰浊内生，冲任阻遏。
「治法」 祛痰燥湿，亘气调经。
「方药」 苍附导痰丸 （《叶天士女科诊治秘方》）加减。
茯苓 半夏 陈皮 苍术 香附 南星 枳壳 生姜 神曲 川芎 菖蒲 远志 槟榔
本方为苍附 导痰丸 去甘草，加川芎、菖蒲、 远志 、 槟榔 。
方中 半夏 、南星燥湿化痰；茯苓、 苍术 健脾燥湿； 陈皮 化痰醒脾；香附、枳壳、槟榔疏理气机；川芎活血调经；菖蒲化痰开窍；远志化痰宁心； 生姜 温胃和中； 神曲 消食导滞。
若经量过多，去川芎，加黄芪、续断。