第二节 骨折合并症及治疗
对伤员要进行全面的检查，及时发现和处理影响生命的多发伤及合并症，如 休克 、颅脑损伤、胸、腹部脏器伤及出血等。
常见的 骨折 合并症及处理：
（一） 血管伤 邻近骨折的大血管可被刺破或压迫，引起肢体循环障碍，如 肱骨髁上骨折 可损伤肱动脉（图3－12）；股骨下端骨折及胫骨上端骨折可损伤?N动脉； 锁骨骨折 可损伤锁骨下动脉。重要的动脉损伤可危及生命，引起肢体坏死或缺血挛缩。重要的静脉伤也可造成严重的后果。
图3-12 肱骨髁上骨折合并血管伤
动脉伤的表现：伤口搏动性出血，或局部有搏动性血肿迅速扩大，并有严重的肿痛。肢体远侧血管摸不到搏动或很微弱，温度低，颜色苍白。对重要的动脉伤要及时发现和探查处理。
（二） 神经伤 对骨折伤员，都应检查患肢的运动和感觉，判断有无神经损伤。如 肱骨干骨折 ，可有 桡神经损伤 。肱骨内髁或内上髁骨折，可合并尺神经伤。 桡骨下端骨折 可伤及正中神经。腓骨颈骨折可伤及腓总神经。骨折合并神经伤，应根据不同情况，决定及探查神经或观察一段时间无恢复时再作探查手术。
（三） 缺血性挛缩 肢体由于严重缺血，造成 肌肉坏死 或挛缩，因神经缺血和瘢痕压迫，常有神经部分 瘫痪 ，使肢体严重残废。这种情况多发生在上肢肱骨骨髁上骨折，尺、桡骨骨折等。造成肌肉缺血的原因，有的因为小夹板或 石膏 过紧，影响静脉回流和动脉血供，有的因为肢动脉受压（图3－13）、血管破裂、 血栓形成 和血管痉挛引起。
图3－13 肱骨髁上骨折肱动、静脉压易引起缺血性挛缩
缺血挛缩的早期表现：桡动脉搏动变弱或消灭，手指和腕呈屈曲，不能自动伸指（拇）和伸腕，被动活动也受到限制并引起疼痛。手和前臂麻木，发冷或 胀痛 ，如不即时处理，肌肉即渐坏死，形成瘢痕挛缩。
处理上贯彻“预防为主”的方针，如小夹板或 石膏 过紧，应立即松解，否则后果是严重的。如 肱动脉损伤 ，有缺血挛缩表现，桡动脉搏动减弱或消失，手部发冷疼痛，应立即探查肱动脉，根据情况作处理。如有血栓形成，应作切除，修复血管。如为血管痉挛，应用生理盐水扩张血管。如为血管断裂，应作对端吻合或自体静脉移植修复血管。
在晚期病案中，手指（拇）及腕关节由于屈曲畸形， 拇指内收畸形 ，严重地影响手的功能（图3－14）。治疗上采取自动和被动伸直活动，使用伸直指间关节，外展拇指和伸腕强簧夹板；必要时探查正中神经和尺神经，延长屈指肌腱，并考虑用桡侧伸腕长肌加强，以及去除近排腕骨等。
图3-14 缺血性挛缩畸形
1 较轻的缺血性挛缩 2 严重的缺血性挛缩
（四）感染 开放性骨折易有感染，如 化脓性骨髓炎 ， 蜂窝组织炎 ， 败血症 ， 破伤风 与 气性坏疽 。要求伤后及时作好清创术及使用抗菌素，预防和控制感染，已有感染要及时引流。
（五）内脏损伤 如 骨盆骨折 ，骨刺可刺破膀胱、尿道和直肠； 肋骨骨折 可刺破胸膜和肺引起血 气胸 ； 颅骨骨折 常合并颅脑损伤， 颅内出血 等。对内脏损伤，要优先紧急处理，待伤员全身情况允许时及早处理骨折。
（六）关节损伤 骨折穿入关节或关节内骨折，可引起关节 内出血 ，关节面不平，可形成关节内粘连和机械障碍，使关节动变减少或形成 创伤性关节炎 等。如处理及时，复位良好，可避免和减轻上述情况。
（七）脂肪栓塞 少见，一般认为骨折和手法复位后骨髓腔内脂肪进入破裂的血管内，可引起肺或脑血管脂肪栓塞。
对脂肪栓塞尚无特效疗法，应注意预防，急救时要妥善固定骨折，复位时手法要轻柔。已发生者采取对症治疗。
（八） 静脉栓塞 少见，因血管挫伤引起，多发生在股骨骨折，有股静脉或骼外静脉栓塞。临床表现为 肢体肿胀 ，侧枝循环建立后，肿胀逐渐消退。
（九）坠积性 肺炎 年老体弱的病员， 翻身困难 ，尤其是用大型石膏固定，不能翻身，易发生坠积性肺炎。应注意多翻身，鼓励病人 咳嗽 和深呼吸运动。如已发生，除上述措施外，应给予抗菌素，给氧，作雾化吸入等。
（一）一般的合并症
1． 肾结石 长期卧床可引起全身骨骼废用性脱钙，尿中排钙量增加，可引起肾结石及 泌尿系感染 。应注意早期活动， 多饮 水，以防止其形成。
2．压疮 多由于长期卧床，自己不能翻身或石膏压迫引起。脊柱骨折合并 截瘫 时更易发生。压疮的发生与否是评价医疗作风与医护质量的指标之一。压疮的预防方法在于勤检查，勤翻身，勤按摩和保持局部清洁、干燥。
（二）局部的合并症
1．关节僵硬与骨质脱钙，长期固定可引起关节僵硬，骨质脱钙和 肌肉萎缩 ，造成肢体功能严重障碍。应注意采取“动”、“静”结合的疗法。如用石膏固定，去固定后应加强活动关节，恢复功能。
2． 骨化性肌炎 ，骨折后骨膜被撒裂移位，其下有 血肿形成 ，机化成肉芽组织，然后骨化，并非因肌肉 创伤 形成骨质。因此又称损伤性骨化。X线照片上相当于肌肉位置显示骨化阴影。
骨化性肌炎肘部最为多见，如肱骨髁上骨折或 肘关节脱位 。肘部损伤后如活动过早，尤其是被动活动，血肿扩散，形成广泛的骨膜下血肿骨化，终致关节僵硬。因此，肘部伤后，禁忌被动活动。股四头肌髌骨上附丽撒脱处及髋关节周围均可发生骨化性肌炎。 关节脱位 后若复位过迟，创伤较大，亦可发生。预防方法是早期复位，避免早期活动。如骨化已成熟，对肢体功能影响严重，在骨化范围已局限致密时，可考虑切除骨化部分，以改进关节的活动度。
3． 骨无菌性坏死 又称骨 缺血性坏死 ，即骨折后因循环不足引起骨质坏死，如 腕舟状骨骨折 后舟状骨坏死， 股骨颈骨折 后 股骨头坏死 及 距骨骨折 后距骨体坏死等。处理方法是早期复位，固定较长时间，在骨坏死现象消失前不负重。若无菌坏死不能治愈，应考虑手术，如腕舟骨坏死可考虑关节融合。如股骨头坏死，可考虑作人工股骨头置换术，人工关节节置换术或关节融合术；距骨体坏可考虑作踝关节及距下关节融合术。
4．畸形连接和生长畸形 骨折对位不食，有重叠及成角畸形，如不纠正，将发生畸形连接。预防的方法是争取早期复位。如畸形过大，影响功能，可手术纠正畸形，重新对位固定。
骨骺损伤后，由于骨骺生长的速度不同而出现畸形，如股骨下端骨骺端损伤后，可出现 膝内翻 或膝外翻畸形。预防的方法，在于正确对位和良好固定。畸形发生后，如影响功能较大，可考虑手术纠正。
5．骨折延迟连接和骨不连接在应愈合的时间内尚无愈合称为延迟连接。继续固定并加强功能锻炼，可望愈合。因固定不当，骨折局部经常活动，长时间后骨折修复活动停止，骨折端平滑，骨折间隙变宽，骨折端 硬化 成假关节，骨髓腔闭塞，叫做不连接；活动时虽然不痛，但肢体功能丧失。治疗的方法是：部分切除硬化骨质，钻通髓腔，植骨及内固定。如骨缺损较多，可采用带血管骨移植修复。
预防延迟连接和不连接的措施：
（1）早期适当复位及固定，经常进行功能锻炼，促进循环，加速骨愈合。循环不佳的骨折，如腕舟状骨骨折，固定的时间要够长直至愈合。
（2）勿过度牵引，如股骨骨折，应随时检查肢体的长度，及时适当增减牵引的重量。
（3）骨折间嵌入软组织，需要及时手术治疗。
（4）预防和控制感染。
（5）不作不必要的手术复位，必须手术时，要尽量少剥离骨膜，术中不去除与软组织有联系的骨块和较大的游离骨块，避免发生骨缺损。
（6）注意全身健康情况。