阳明下篇

  外邪已趋少阳、未离阳明,谓之少阳阳明,列于此篇计三法     喻嘉言曰:凡阳明腑证,下之则愈,其有下证不具者,病仍在经,在经之邪不解,必随经而传少阳,而口苦咽干,胸胁满痛之证,必兼见一二,故谓之少阳阳明。     按:伤寒之邪,在经则递传,入腑则不传。递传者,变态莫测,方无定体;入腑者,惟有下夺一法耳,其来路由太阳,而太阳尚未尽罢,则为太阳阳明。若夫太阳阳明,则太阳罢尽,且不由经而入腑也,去路趋少阳,故有少阳阳明。少阳阳明者,邪趋少阳,而阳明尚有未尽也,且有其邪已尽,传少阳,复反阳明,亦不由经而入腑者,又为转系阳明也。至三阴皆有转系之法,附少阳阳明之后,其转系之理,阳明中篇诏言之已悉,兹不复赘。至论入腑则不传者,以胃主内而不出故也。经曰:阳明居中土也,万物所归,无所复传。所以惟有下夺一法,夺其土而邪自不留耳,否则邪住腑中,漫无出路,殆耗尽津液而死矣。若其人津液足以供邪,虽流连日久,而亦不死,且腑中之邪久而久之,仍从外转,或返来路而还太阳,或趋去路而往少阳,此又不传中,复有传之妙理也。然其权实赖中土为之总司,嘉言有曰:即如天以四时成岁,中土各旺于季月之末,然后木庇其根,火收其焰,金销其肃,水藏其润,使非传之中上,则木火金水,不能相贯,何以化机盈眸不息乎?人之饮食入胃,清气升而浊气降,渣滓不留者,其妙惟在于传。设一日不传,则积滞而不化矣。至于仙家攒簇五行,东三南二,木火相恋,归于中土;西四北一,金水相亲,归于中上,其妙更在于不传,设传则流散而不造矣。然则中上之传与不传,足尽天人之蕴,又何疑于医事哉?     (―)阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之。原文     按:阳明病,大便溏者,胃中虚寒也。潮热者,虚阳浮越于外,非胃实也。兼见胸胁满者,是胃中留饮,旁流入胁也。虽属少阳阳明,不宜解表,当用人参白术炮姜半夏砂仁草果理中,逐饮而病自愈。小柴胡汤不合也。     (二)阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈濈然汗出而解也。原文     喻嘉言曰:上焦得通,津液得下,关系病机最切。夫人得以长享者,惟赖后天水谷之气,生此津液,津液结则病,津液竭则死矣。故治病而不知救人之津液者,真庸工也。     按:阳明病,不大便,其胃实矣。兼见胁下鞕满,舌上白胎而呕,盖为胃中留饮,旁流入胁,则胁下鞕满,饮邪上逆,而为呕郁,蒸而结胎,当用人参白术功仁半夏,补中涤饮,饮草果以破胁下悬饮,合小承气微荡其实乃合法,小柴胡汤不中也。     (三)问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者胃家实是也;少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。原文     按:此三证皆由胃家素实,可下之证也。尝思嘉言分篇之际,将欲列此条于上篇,而上篇皆在经之邪,为不可下之证,于例不合也。将欲置之中篇,而中篇皆正阳阳明,此则兼言太少,于例更不合也。再四踌躇,竟难下手,安知少阳阳明之后,转系阳明之前,中间恰是位置此条之所耶?可见嘉言苦心,万不可及耳。     

附少阳转阳明二证

  (四)少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。原文     此条似乎重出,然不可擅删,姑存之。     (五)服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。原文     按:少阳本有渴,服柴胡汤,则病愈而渴未有不止者。今不但不止,而反有加,何谓也?乃邪热转归阳明,而成胃实之证也,以法治之,自是斟酌于调胃白虎之间耳。     

附太阴转阳明一证

  (六)伤寒,脉浮而缓,手足自温,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日大便鞕者,为阳明病也。原文     按:牌脉主缓,证本发黄。若小便利,则湿行而黄可免;若大便鞕,则胃有宿燥,因复转阳明。     

附少阴转阳明一证

  (七)少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。原文     按:少阴证,本气虚寒者多自利。此言六七日不大便,是必热邪内协真阳矣。加以腹胀邪转阳明,此少阴负而趺阳胜,肾水势在立尽,所以宜急下以救之。     

附厥阴转阳明一证

  (八)下利,谵语者,有燥矢也,宜小承气汤。原文     按:此证为热结旁流,法宜小承气,合附子汤,单小承气非法也。然下利谵语者,亦有阴阳虚实之辨,但见头眩目瞑,身重恶寒,而无烦渴恶热等证兼见,乃属虚寒纯阴之证,不可妄用大黄。必有阳明实热征验,方是热结旁流,但只谵语不足为据。曾医一人,不发番语,外见头眩嗜卧,身重恶寒,便泄不渴,夜间发热,渐加大热,不恶寒转恶热,掀去衣被,扬手掷足,身渐出汗,渐至大汗,其热方解,明日亦复如是。医经半月无效,予细察之,果何证也?将谓阴盛格阳于外耶?亡阳之热,无此大热。将谓三阳之表热耶?并无头项腰背疼痛,又无前额眼眶胀痛,及耳聋口苦等证,且未见烦渴饮冷,白虎非所宜也,以此而论,定为热结旁流矣。然不烦渴者,乃为结燥隐匿肠间,不在胃腑,故不能耗其在上之津液也。吾用芪/术姜附半夏故纸,重加大黄,一剂而下燥矢二三枚,是夜不发热矣。于是方中除去大黄,又数剂而愈。