以上篇的那些证来讲，想要定好 苓桂术甘汤 的主症，我觉得还是用脉比较好，就是 “ 脉沉紧 ”如果能把得到，通常用苓桂术甘汤会比较有效。所以这个人如果晕眩，先不要急着用苓桂术甘汤，把把他的脉是不是比较沉再决定。
这个“ 沉紧 ”其实有另外一个说法，也可以说是“沉弦”，弦脉，因为它那个紧不一定是——像麻黄汤的浮紧，整个脉都用力的贴在皮表，你会觉得这个脉硬硬的，所以有紧绷的感觉。
沉的脉而比较紧，往往是 勒成细细一条，所以你可以说是沉紧，也可以说是沉弦，那个弦脉本身就有绷紧的意思在里面，所以说脉沉紧或沉弦都是对的。一旦能够把到沉弦的脉，那开苓桂术甘汤，通常效果都会还不错。
把不到沉弦的脉，就只能再多找一些参考点，比如把舌头伸出来。我一个朋友，因为他给人家吃 麦门冬，糊里糊涂 医好了人家的 咳血 ，前两天他约我和另外一个老朋友出去唱歌 ，然后我那老朋友就说，今天不太能唱，喉咙痛，然后我这个朋友就说，吃麦门冬，喉咙身体不舒服我也吃麦门冬。我接着说，不是这样子，不能一概而论，你先把舌头伸出来给我看一下，他的舌头是颜色很淡，粉粉的白白的，然后舌头上面是滑滑的，有那种过于黏腻的感觉，然后舌头肥肥的。
舌头肥肥的，有齿痕，而且颜色淡淡的，然后舌头上面口水滑滑的，其实这个就是苓桂术甘汤证。所以我说你可能要吃苓桂术甘汤，不是要吃麦门冬麦门冬麦门冬，所以每个人的身体状况还是有个别差的。
所以如果你在脉上不能找到足够的凭据的话，你可以请他吐个舌头看看，是不是看起来有水气凝聚的舌头，就是肥肥白白滑滑的舌头，有没有舌苔都不一定，最主要是肥白滑，舌苔有或没有都还好，因为是脾湿，脾湿还不见得完全和痰饮划上等号，所以在这样的情况下就是要开苓桂术甘汤，茯苓放到 4 桂枝放到 3 白术放到 2 甘草放到 2 ，白术没有很多，这是一个比较低剂量的用法。
后面这个 “ 发汗则动经，身为振振摇者 ”，这不是苓桂术甘汤证，他只是想说，这个苓桂术甘汤证如果你不给他吃正确的药，却错误的给他用了发汗法，你想这个人身体里面已经是到处都有痰饮，那吃了发汗药然后去发他的汗，痰饮这个东西本来就是会到处跑的，你在那边发他的汗，他的痰饮被扯 得 到处都是，于是这个水气就可能被扯到身体其它地方。
当水气被拉散的时候，我们说这个水气会惊动到经络，那怎么样治惊动到你的经络？当这个人身体里面有水气被拉散之后，那就比较是 真武汤证 了，真武汤证有一个主证是 “振振欲辟地”，就是这个人没事喜欢往床上摔，喜欢往地上摔。
“身为振振摇者”就是发的时候，走路的时候身体晃动跟抖动的感觉，所以这样的状况变成另外一种水气为病，这个可能比较接近于真武汤证。所以意思是告诉我们这种情况下，就是“头昏、脉沉紧”这种感觉，不是要用发汗法，如果你一开始，头昏，脉沉紧，不管三七二十一就是感冒，吃个桂枝汤看看，这样子会把人医坏的。
那 “ 心下逆满，气上冲胸 ”，其实你也可以说这个感觉里面可能带有一种恶心的感觉，不是真正的呕吐，但就是有一点好像要呕的感觉，这也是有可能的。
所以苓桂术甘汤它的组成，你可以说茯苓桂枝帮助气化，帮助膀胱把水气接住排掉，白术让脾胃中的水慢慢消化，白术一天份里面才二两，所以你会知道这个药的速度是不很快的，它的白术剂量没有这么高，所以是慢慢把水气消化了。
治疗痰饮的基本原则 ——温药和之
为什么说要用慢慢消化的方法，为什么不能快呢？其实这还是蛮有道理的，同学们看一下《金匮要略》里的几句话，治疗痰饮的一些基本原则的论点， 《金匮要略》讲到痰饮的时候，有说“ 病痰饮者，当以温药和之 ”。也就是说，当你有痰饮病的时候，如果是杂病的痰饮的话，我们要有一个基本上的认识，就是会变成有痰饮，这个痰饮不是寄生虫也不是外来的，而是你这个人先变成了一种什么样的体质，所以你的体质会一直堆积这些水气，然后这些死水慢慢累积起来。
如果你是有这种体质的话，那你是不是应该让你的体质变好才会有意义呢？所以他可能是要用一种比较温暖的药，让你的身体的水的代谢的机能慢慢好起来，然后这个痰饮才能得到缓解。换句话来讲就是，如果有痰的话，你光是祛痰不一定是最聪明的做法。
我们之前《咳嗽篇》讲到傅青主的一些方，他就有说，外面的人祛痰都用二陈汤，陈皮陈半夏把痰拔掉，可是越拔越有痰。因为这个痰会产生，是因为这个人的脾跟肾都不够强，或者是一个人气虚，那这个脾肾不强跟气虚，当然是要补脾补肾跟补气，所以并不是说光是用这个祛痰的除痰的药就会有办法的。
所以虽然我们知道有一些药有好的除痰效果，比如说半夏、比如说白芥子、甚至是葶苈子、皂荚，但是实际上一个人真的是痰饮体质的话，这一类的祛痰的药不见得有太大的用处，必须要把这个人痰饮体质弄好，所以这个苓桂术甘汤是个标准的温药和之的方子。
它后面还有一条写 “ 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 ”
就是这个人胃这个地方有痰饮，他就会胸部到肋骨旁边觉得好像有什么东西插在里面，有个树枝在里面扯到这个胀满。当然这个什么 “心下逆满”，“气上冲胸”，或者是“胸胁支满”都不是一定会有的症状，基本上苓桂术甘汤比较会以“脉沉弦”，看舌头或者是头昏当作是主症，所以胸口的这些症还不一定那么明显。
因为胸口真的扯痛可能是 十枣汤证 ，不一定是苓桂术甘汤证，但至少是这一条可以呼应到伤寒这边一条，所以 “胸胁支满”跟“心下逆满，气上冲胸”的感觉，大家可以综合起来参考。
这个地方其实是可以把这个方子看得比较粗的，因为我从前在写 咳嗽 的时候也说，有些咳嗽，你用 小青龙汤 也会好，用 射干麻黄汤 也会好，用 厚朴麻黄汤 也会好，就是有些咳嗽本来就是哪个汤大概都会有点效的。
同样 痰饮 这个病也是这样，苓桂术甘汤里头，如果你加一味泽泻下去，在里面做出这个泽泻汤结构可不可以？其实可以，效果也还不错。那如果你又说什么加一点半夏进去可不可以？也可以。就是苓桂术甘汤跟很多其他一些痰饮的方有这种交集的地方，所以跟一些其他的方子不一定能够拆 得 那么清楚。
后面有一条，当一个人 “ 短气有微饮，当从小便去之 ”，就是说当一个人有痰饮的时候，他的症状是显现在这个人的呼吸好像有点浅。当这个 呼吸浅 的人，有痰饮病的时候，你要用的方法是，把这个痰饮从小便代谢掉， “ 从小便去之 ”的意思其实就是，你要增加这个人的体质的水代谢的机能，所以不是从脾这边下手，就是从肾这边下手，所以不然就是苓桂术甘汤，不然就是肾气丸。
历代医家在注解这一条的时候会把它分类，说一个人如果是 苓桂术甘汤证 的话，照理说是呼气的时候比较没有力，如果是 肾气丸 证，肾虚的人比较是吸气的时候吸不进去。所以如果你是一个呼吸浅的人，常常觉得自己有一点喘喘，我问你一下，觉得吐气的时候比较费力？还是吸气的时候比较费力？
现在苓桂术甘汤证的人还是比肾气丸证的人少一点，就是这样，就可以区别苓桂术甘汤证跟肾气丸证了，一般来讲这个辩证点还可以用的，当肾虚的时候，人纳气的能力会比较弱。这是《金匮要略》里面的条文，在桂林本里面 “ 夫短气有微饮，当从小便去 ”之，这一条就没有讲要用什么方子。
苓桂术甘汤 治头昏这件事情，我们还是要稍微下一点功夫，把它跟其他的几个 头昏 的方子拆开来，可能会看得比较清楚一点。