伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓 四两 桂枝 三两 白术 二两 甘草 二两（炙）
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
苓桂术甘汤 是个比较治痰饮，中焦的痰饮的汤，可是因为我没有办法把所有其他的汤一起拿来做非常详细的比对。也就是说，张仲景的书里讲痰饮，有的时候你真的要用力的去想的话，会有一个问题，就是你说这个人的心下有痰饮，那个痰饮到底是在胃的组织里面，把胃弄得水肿水肿的，还是那个胃里面包着一泡水，是在组织外还是组织内？这种问题。
如果要细细的去分辨张仲景的方剂，连这种东西都是可以分的。我们大概没有时间，也没有足够的其它方剂，也没有学到其它的方，所以这个部分的比较还不能在这个时候完成，但同学至少要知道一下，痰饮真的要处理的话，其实可以搞到很复杂。
这个汤剂的讨论点其实很多，最简单的说法， 苓桂术甘汤 是我们一般治疗 晕眩 的最大公约数正确的方，就是你的毛病是常常头昏的话，那好像苓桂术甘汤是比较容易治好的一个方子。当然光是头昏就有很多很多辩证的点，只是这是一个最大公约数正确的方，但它不是一个很快的方子，所以你不能说吃苓桂术甘汤一贴下去就怎么还在昏啊？仲景方不是一剂知，二剂已吗？这个方子好像也不见得会那么快，要吃它可能要吃个两三天看有没有好一点才行。
现在来看原文 “ 伤寒，若吐、若下后 ”，“若吐、若下”它得到的结果都是会让你的中焦变得很虚，就是无论是拉肚子或者是吐了之后，都会让你的肠胃变得很虚，那苓桂术甘汤比较关系到腹部，心下的部位，当你心下虚的时候可能会发生一些状态，就是你胃里面的元气不够，于是就开始累积痰饮。
当胃的部位累积了痰饮之后，我想这个苓桂术甘汤，恐怕比较是胃的组织里面的水分太多，而不是胃的水很多，因为如果胃的里面水太多的话，那个症状可能会是，我在动的时候，可能会感觉到胃里面有水在晃荡晃荡的感觉，那个症可能要用另外一个苓桂剂，叫作 茯苓甘草汤 之类的。
这个苓桂剂是苓桂之外加生姜跟甘草，这个比较是胃里面有水在晃，苓桂术甘汤可能比较是胃的这个区块的组织里面的水份偏多了的状况。
它的主症是 “ 心下逆满，气上冲胸，起则头眩 ”，直接来说——心下是胃对不对？那胃里面痰饮太多了，这个胃就会发胀，发闷，然后胃胀大了，是不是就顶到里面，就觉得好像有什么东西塞到胸口？我觉得比较标准的说法是这样。
可历代的中医对这一条还是有不同的意见，而且这两派不同的意见，在临床上都有正确的时候，所以我只能把这两派意见都给同学讲一下，也不太能说绝对哪一派一定是错。有一派是认为“心下逆满，气上冲胸”，这样的一个感受是属于奔豚类的，就是气在向上撞的感觉很像奔豚，所以奔豚类的病就会用到苓桂剂，因为苓桂这个结构是个很好的帮助命门的功能、帮助膀胱气化的一个用药结构，张仲景的方子里面，如果光是用桂的话比较补心阳，光是用茯苓的话好像比较能利水，但苓桂同用的时候就帮助到了膀胱气化，这是其中一支的意见。
但也有别人认为，这个感受不是奔豚，这个感受应该就是胃发胀顶到胸口的感受，不能归类到奔豚，认为不能归类到奔豚的这一派，讲的也很有根据，他们说，张仲景治奔豚，几乎都是要把白术拿掉的，苓桂味甘汤是治小青龙汤服后气上冲， 苓桂味甘汤 为什么不放白术？或者是奔豚在肚脐之下的 苓桂枣甘汤 也不放白术，这里也不放白术你会很清楚的看到说，因为白术会把脾胃的水抽去往下面丢，那白术丢过去那刚好让奔豚气用到，所以不能用白术把水给它，而相反要用大枣把水保在脾胃里面，不被肾脏区块那边抢过去，所以奔豚类的病不用白术也可以说是一个通则。
甚至这一派的人提出来说，宋本《伤寒论》的《霍乱篇》，讲到一个方子 理中丸 ，就是理中汤做成丸，里面讲到 “ 若脐上筑者，去术加桂 ”，就是如果你感觉肚脐上面在跳动的话，你就把白术拿掉换成加桂。所以“ 去术加桂 ”这一块就是张仲景药法里面，很明显的让人看到奔豚证是不用术这味药的，所以苓桂术甘汤的这个气上冲的感觉一定是不属于奔豚的感觉。
这两家的讲法听起来是 “奔豚去术”这一派赢过“认为是奔豚”的一派，可是都有例外的，因为临床上有时候，奔豚的人你用苓桂术甘汤去医，也医得好，所以会让人觉得，就算白术加了也没关系，没有什么大不了的，就像不用甘澜水一样也医的好，所以不用甘澜水也没关系嘛。
如果说奔豚病里面就算有白术也医的好的话，你就不能说奔豚病一定不能加白术了。所以这个地方的摩擦就在这里，更何况张仲景的《伤寒论》里面还有另外一条五苓散证，在杂病部分，五苓散证实当你脐下有悸动——肚脐跳动，那也是奔豚的水邪，然后头昏怎么样，就用五苓散。
这里其实也在说， 五苓散 里面也是有白术的，虽然五苓散中的比例很低，是轻剂量，但五苓散有白术也可以医奔豚类的病，所以你也不能说一定不能加白术。所以这两派的论述都有道理，但也都没有到达绝对的程度，所以就都告诉同学，但是至少这两派都有看到一些还蛮有意义的事情，这些东西可以支援到以后我们来理解张仲景的著作。
讲到苓桂剂这件事情，就有另外一件事情要跟同学再做讨论了，就是张仲景用的桂枝到底是什么东西？张仲景用的白术，临床上面往往是用苍术会更有效，有一些药方还特别明显，比如 风湿 类的方子，用苍术效果是很好的，或者是治 晕眩 的 泽泻汤 ，泽泻跟白术这两味药，泽泻汤里面的白术用苍术的效果也是比较好，所以仲景方里面的术，往往用苍术效果不错。
另外就是桂的问题，我们现在已经熟悉的麻黄汤、桂枝汤里面写的桂枝，去药房买，一般都是桂树的细的枝条切成一小片一小片的，治感冒的效果也还不错，所以我们一直以来可以不挑剔这件事，觉得用药房的桂枝尖就可以了，没有问题了。
可是张仲景的桂枝，有时候会让人感到它的药性不够，比如在治疗奔豚的 桂枝加桂汤 的时候，往往会让人感觉到，好像只照张仲景的比例加下去，一般药房的桂枝尖，不能够达到这个疗效。
或者治疗虚证中风的 手脚发麻 的 血痹 证的 黄芪五物汤 ，它里面如果要通血路只放我们药房买的桂枝尖，放一个张仲景说的比例，好像有点打不通，好像要加到很多的量才会打通；又或者治疗 子宫肌瘤 的 桂枝茯苓丸 ，你如果用我们一般药房买到的桂枝尖的桂枝，那个药的药性 ——因为它另外有芍药有牡丹皮，都比较寒——所以桂枝茯苓丸做出来是一贴寒药，如果是体质比较寒的妇人吃桂枝茯苓丸的话，反而是很容易拉肚子或怎么样，人会虚掉。一般子宫会长肌瘤，通常都是下焦太寒，那你治子宫肌瘤吃的药是寒药，就很奇怪，我们都说治子宫肌瘤要有效，这个人的体质要变得很暖才会容易医，所以你要不断吃其他药把子宫弄暖，然后再吃桂枝茯苓丸去化它，所以像某些仲景方在用的时候，会让人感觉到，我们今天用桂枝尖，好像没有很对。
那如何才可能比较对呢？当然也有人对历代的本草书去研究，到底《神农本草经》的牡桂、菌桂是什么东西，张仲景说的是什么桂，但从本草书的研究，我个人是觉得不太有用，因为本草书在讲桂的分类的时候。一直到现在都是一笔烂账，就是每一代的本草家也是照自己买到的东西讲，所以那个分辨其实非常不容易取得真相。
我想张仲景说桂枝，那就至少是树枝，不会是树根了，可张仲景写桂枝都会写一个 “ 去粗皮 ”，那到底哪一种桂枝是可以去粗皮的？这就可以稍微想一想了。
如果有一种桂枝，它能够把外面的皮去掉用起来才会比较有效，那种桂枝大概都是手指头粗的树枝。那手指头粗的树枝，它的树皮应该是够厚的，你不把树皮扒掉，那个药性就不会出来，桂的味道就煮不出来，所以这个手指头粗的肉桂树的树枝，如果拿来用药的话，可能会比较接近张仲景说的桂枝。
真正那种非常高档的好肉桂，它是从比较大的树干削下来的，所以《神农本草经》称那种大的树干的肉桂为筒桂，筒桂就是大树干，否则不能成为筒状了。这个大树干把外面的粗皮削掉，把里面的木头的部分削掉，剩下中间薄薄一层油就是特好的肉桂，这个当然没有话讲。
但我们在中药房买的那些普通肉桂吃起来太辣，太辣的就只能够上来，药性是下不到命门的，因为要下到命门的好肉桂要甜甜的，比较油润的，辣味不要那么重的，才能下到命门。
这一种普通肉桂的气，吃了之后会容易上火，气会容易往上冲，其实它的形状来讲，就是肉桂树的树枝，但那个削下来的一圈有手指粗细。
也就是如果张仲景用的桂枝是需要削皮的，那个树枝就是要用到手指粗的桂枝，如果要手指粗的树枝的话，它就是我们今天药局买到的那种普通肉桂，比较便宜的肉桂。
这些比较便宜的肉桂，它的气味就比桂枝尖要浓厚很多了，它也会往四肢走，因为它到底也是树枝嘛，而且它的药性也会往上走，不往下焦走。所以当我们用到仲景方的这几个特别需要考虑到桂枝的药性浓度要够的方子的时候，其实你用便宜的肉桂是比较接近张仲景原来的桂枝的。
其实不要说某些方，几乎是所有方，因为即使是煮桂枝汤，也往往让人觉得，那个桂枝好像没有什么味道，不太够力，小建中汤也一样。所以如果要用的比较精确的话，仲景方里面的桂枝，你就去买外面那种看起来是手指粗的树枝，削下来的那种便宜的烂肉桂，也不会贵多少，但效果就会出来，可以拿来治奔豚，或者是苓桂剂。
因为像苓桂剂里面，茯苓跟桂枝加在一起能够帮助膀胱气化，那么一点点桂枝尖要帮助膀胱气化也不太够力，但如果你用那种便宜的肉桂的话，那个结构会确实达到苓桂剂的效果，那 桂枝茯苓丸 就不会是一帖寒凉药了，甚至那样的肉桂如果放到肾气丸里面也还可以用。
所以在这一类的方剂结构里面可以看到，仲景方用的桂枝恐怕是有一点粗度的桂枝，这样用肉桂的味道的油润脂质才会够。所以这地方做一个修正，这一类的方子，还有上面提到的这类方子，如果用的是便宜的肉桂的话，效果会比较好。
“ 起则头眩 ”这个主症，也是有些不同的讲法，这个“ 起 ”字，究竟是起来过生活的意思，还是站起来的意思？其实感觉是不太一样的，比如说如果一个人蹲了很久突然站起来会怎么样？两眼发黑，眼冒金星对不对？你说这样的感觉可以是 苓桂术甘汤证 吗？也可以是。但苓桂术甘汤也可以是那种一般说的晕眩，或者是晕车，所以它的主症牵涉的挺宽的。
如果用这个人，坐着比较不晕，站起来会特别晕的角度来看苓桂术甘汤的话，那就是这个人他可能痰饮压在中焦这个地方，所以他的血液循环要上到头比较不容易，所以当这个人站起身来的时候，他的头更会容易缺血缺氧，昏的感觉会变得更严重，通常从这个角度来抓主症，所以才会说用桂枝来宣通心阳，让血能够通到头部。
如果用比较西医的讲法说，一个人的心脏的跳动变得没力，是因为血液里面的钾不够，这种钾不够的状况你就要调节人的电解质，古时候的人当然肉眼是看不到电解质的，但他从我们人体水的分布，什么痰饮水气这些角度来说的话，还是会用对药的。就是从水的分布用茯苓什么的，就会补充很多电解质，那用桂枝，就让心脏功能将糖份、养份送到该去的地方，就是哪里缺血的话，桂枝可以送过去。当然这是用西医的方法来讲，是不是很科学我也不知道，人的头脑到底需不需要血管送糖分过去，我也搞不清楚。