这个汤的主症抓法同学稍微记得几个点就好，就是 它治的胀是肚子胀，不要把它跟 胃胀 混为一谈 ，张仲景开药，胃的地方发胀跟肚子发胀开药的路数是不一样的。比较代表性的东西就是这个方有一个它刚好相对的方子。

这个方子里面有厚朴生姜半夏甘草人参，甘草人参可以说它补脾胃之气，或者说填津液，厚朴生姜半夏就是把这些痰饮水邪推散的药，所以它是一个泄药比较多、补药比较少的方子。

相对存在的是另外一个方子，叫作 枳术汤 ，就是枳实跟白术两味药，我说白术自己心里面都有一点毛毛的，因为张仲景时代用术并没有 特别分苍术跟白术。所以即使这个《伤寒杂病论》里面写这白术两个字都有可能是后人把它改过的，所以张仲景有没有可能用的是用苍术，其实很有可能，因为他的仲景方里面有不少方子我们临床上都会发现苍术的效果是比白术好的，所以将来如果同学用仲景方遇到里面有白术的时候，其实换成苍术而比较有效的机会是比较高的，尤其现在我们拿到的白术都是土炒过的，土炒过的白术它的药效就变得更差。

古时候说到“术”字，用到“术”字，这种东西就是质地比较粘的谷类叫秫，所以说是秫米的时候就是说小米或者糯米这样子。

所以谷之粘者为秫，意思就是说这个秫的意思本身有粘稠的汁液的意思，就是树木上面多一点水那样的感觉。像我们今天一般买到的这种土炒过的白术，吃了之后反而让你的脾胃更燥，这个如何能够像《神农本草经》里说的适合做煎饵？或者是熬膏？它补益的效果其实就差很多了。

所以要不然仲景方里面用术你就要买到生白术，如果买不到生白术，不如用苍术，因为苍术的汁液还算够，同学有没有家里面放平胃散的，放几天以后那边它会结块的，变成一坨坨的，就是它里头这个药有比较粘稠的质。

在这种情况上面，如果现在的白术已经变成这样子，尤其是科学中药的白术都是用炒白术做，那这种科学中药都已经是买到的科学中药一定是炒白术的科学中药，那这样的话对脾胃的补益效果不会特别好，所以反而是配科学中药的时候你用到白术的话，换苍术算了，效果还好一些。 这是题外话了。

枳术丸 是枳实跟白术两味药，枳术丸它是治什么？治疗水饮证， “ 心下坚，大如盘，边如旋盘 ” 。就是心下这个位置，我们也说过仲景的心下就是我们的胃这个地方，胃这个地方凸出来，然后人家都摸得到你的胃这个地方鼓出一坨这么严重，它说这是 “ 水饮在胃 ”，当这个水饮塞在胃的组织里面，那你整个胃都水肿突出来的话，用的是枳实跟白术两味药，可是，如果你 鼓胀 的地方是肚子的话，那是 朴姜半草参 。那就是张仲景在治疗 胃胀 满跟 肚子胀 满用的的药是不一样的。

我们这几天的方里面没有白术，也没有枳实，那这个东西有没有什么参考的其它的论据呢？郝万山老师教这个方就有学生跟他讲， “老师啊我胃胀，吃这个方没有好啊？”，郝万山就说“你哪里胀啊？”，学生说我是胃胀，那他说不行，这个方是治肚子胀的，不是胃胀。他说胃胀的话你不妨用 桔皮枳实生姜汤 。

桔皮枳实生姜汤其实是一个借来用的方子，在《伤寒杂病论》上桔皮枳实生姜汤原来是用来治胸痹的，就是胸口好像塞住闷住喘不过气来的时候，就用桔皮枳实生姜汤，或者是 茯苓杏仁甘草汤 都可以把胸口打开，像如果有人突然发 气喘 的时候这两个方都是可以用的。

桔皮枳实生姜汤 可以借过来治这个胃的胀满的感觉，这个其实就会让人感觉到，这一类的胀满，胃的胀满好像枳实比较有效。厚朴好像在这种事情上面比较不会用到。

当然其实张仲景的方剂里面，很多方子里整个肚子胀满那是又用枳实又用厚朴的，比如说什么 大承气汤 ，或者 厚朴七物汤 、 厚朴三物汤 ，它们都是枳实厚朴都有的。

只是特别比较是用在胸口这边，或者比较上面一点的，比如像《外台秘要》的 茯苓饮 ，它就是有枳实跟桔皮来治疗胸口的停痰与积水，就好像说如果你的痰饮是比较高的位置的话，张仲景如果以枳实厚朴来讲的话，比较会用到枳实，但这都是好像，因为我不能说绝对，因为像桂枝汤证如果人要发喘我们用 桂枝加厚朴杏仁汤 ，对不对？那厚朴也可以作用在胸口啊，所以不能说绝对。只是他用药的这个结构有这个倾向，这是一点。

如果要说厚朴跟枳实它有没有什么特殊的药性上面的分界点呢，其实也可以说是有，比如厚朴它本身就是一个除胀满的特效药，像民国初年的张锡纯他就说，年轻的时候有一段时间，每到黄昏的时候肚子就会特别的发胀，觉得很没有胃口。后来他就在它发作之前，在下午的时间，拿六七分的厚朴放到嘴巴里面嚼一嚼，吞掉，只是嚼六七分而已，很少的，他就嚼了两天肚子胀的病就好了。所以厚朴本身就是一个除胀的药。

张锡纯就说，他曾经有个病家，因为那个人的体质寒又有痰饮，他开 苓桂术甘汤 加干姜跟厚朴，跟人家讲，因为你体质很寒，所以吃一吃这个药，你可以干姜自己再加多一点。后来有一天这个人说，他干姜好像一开始开了两钱还是四钱，就从一开始开始加，加到一两二两这样，慢慢往上加。他说我后来干姜吃到一两多，然后我的厚朴吃到八钱，我肚子的毛病就好了。

张锡纯就说我不是说只有干姜加量吗？厚朴就开了两钱，你干嘛加到八钱？病人说我干姜加量以后，喝下去就觉得肚子发胀，可是厚朴加一点就觉得不胀了，所以干姜加厚朴也就加了，后来就一起加了，所以从这些论证来说，肚子胀的一个特效药可以说是厚朴了。

那枳实是什么特效药？张仲景时代的枳实其实也不见得是我们今天的枳实，因为桔子过了淮河变成枳了对不对？他是一个小型的桔子一样的东西。我们今天说枳实跟枳壳是怎么分的？就是当它刚结果那个果子还小小的就是枳实，长到老一点的果子那就叫枳壳了。 只是说当它长的还小的时候，它的药性比较迅猛一点，等它长成熟了以后药性就温和一点。以温和跟强力来讲的话，枳壳比较温和。

但张仲景时代说这个枳实其实说不定比较接近我们今天的枳壳。 我为什么要这样说呢，因为在临床上面如果你说枳壳是治什么的专病专药的话，枳壳是 胆结石 的专病专药，就是当你的药里面加了枳壳之后，胆结石会比较容易排出来。

所以张仲景有一个方子叫做 柴胡芍药枳实甘草汤 ，在宋本里面称之为 四逆散 。这个四逆散，其实美国的倪海厦先生就把它拿来排胆结石用。那这个枳壳一味药效果就很好，如果协同柴胡芍药运作的话，效果更明显。

当然胆结石剧痛的话，你吃芍药跟甘草的 芍药甘草汤 给它松开，就不痛了，如果要排石头的话，就再加上枳壳，还可以再加柴胡当作引经，让它作用在少阳区块。这是一个基本的专病专药来讲的话。当然实际上排石也不是这么简单，像排石头最快的方子是什么？大柴胡汤。但是为什么不能用？它会痛死你，因为它什么石头都扯能出来，吓死人了，所以还是要稍微温和一点，就是里面还要加味，加些让石头变小一点的药比较有效，以后学到再讲好了。 只是说除胀的话特效来讲是厚朴，排胆结石的话特效药来讲是枳壳，有这样的差别。

肚子跟胃这个话题来说的话， 胃胀 如果你是完全的气胀虚胀的话，它的特征是什么？特征是你觉得你的胃在发胀，甚至有一点鼓出来。但是你压下去又会觉得好像压与不压都没有差别，就是一直都是胀胀的，压了也不会更胀，那这种感觉其实比较适合用 小青龙汤 ，那是完全的虚胀和气胀。 这个 小青龙汤 张仲景写的是 气痞 。

如果是心下痞就是泻心汤系统，那个虽然压的不会巨痛，但是压的会更难过， 半夏泻心汤 会压了更难过。那如果是整个胃都已经变得一坨水包的，就是 枳术汤 了。

这个中间还有一个如果是胃的这种胀，但不属于心下痞的类型，刚才讲的那个 桔皮枳实生姜汤 也可以用，那是介于小青龙汤跟枳术汤之间的。

讲张仲景泻心汤的话，那个胀比较需要用寒热来讲，因为 “心下痞”的这个痞，我们中国人说的否卦跟泰卦是怎么样的？否卦就是天在上面地在下面，那就是否卦。那地在上面，天在下面是泰卦。就是乾卦跟坤卦的位置，一个是泰卦一个是否卦。你想想看，一个人体，如果上面是热的，下面是寒的，那热就往上跑寒就往下跑然后人就分裂掉了，所以我们认为“痞”是一个比较不健康的状态。

“心下痞”这种所谓的病机，中国人说上热而下寒，张仲景治心下痞的泻心汤的用药，比如说 半夏泻心汤 好，你会看到这个人，他是胃在发热，脾在发寒。如果用西医去诊断的话，往往会发现他的胃有一点在发炎，他的脾是寒的，所以他可能底下还在拉肚子之类的。所以你要怎么样用药？能够把胃的热退掉，脾的寒把它暖起来？所以泻心汤里面有个黄芩黄连之类的清上面的热的药，消炎的药，可是也有干姜之类的药，能够暖脾的。

那为什么没有白术？泻心汤这个系统的药没有放白术，因为白术的成分是会让胃的发炎更发炎的，就是白术会让胃比较充血。所以说消化能力不良，人脾胃太虚的话可能会要放白术。

我这样讲其实是在想另外一件事情，就是有些同学拿个 理中汤 就一天到晚都吃理中汤，但如果你的胃是好像在发炎的话，那理中汤会让它更发炎，所以不太适当。所以泻心汤的结构上面就是如何泄胃热然后补脾寒， 就是有一些会有风险的药，用干姜反而没事，但白术的话好像不太适当，每一个药有每一个药的特征。

枳术汤 疗心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳实白术汤方。枳实七枚（炙）、、白术三两。右二味，切，以水一斗，煮取三升，分三服，腹中软即散。此出姚大夫方。忌桃李、雀肉等物。

茯苓饮 主风痰气，吐呕水者方。枳实（炙）一两、茯苓、白术、人叁各二两、生姜四两、橘皮一两半。右六味，切，以水五升，煮取一升半，分三服，中间任食。忌桃李、雀肉、大醋。