伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。 #桂枝汤#

25条也是延续上一章节张仲景一直在强调的事情，就是告诉他的读者，用下法不要太急着用。在那个时代，很可能张仲景以外的其他医生都很急躁，很喜欢不管三七二十一就泻药先开下去，然后把很多人都医坏，所以张仲景在书里就一直讲，不要急着用泻药，不要急着用泻药。所以这一条也延续到这种调性。

“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”，之前说阳明病的阳明经证是白虎汤证，就是发烧，出大汗，会渴，会头痛，但白虎汤证没有便秘这个事情。可阳明经证传到阳明腑证，大肠里面的大便干燥在里面，就会有便秘的现象，所以他就会变成发烧，出大汗然后没有大便。

那通常感冒发烧，又六七天不大便，它是不是有可能是阳明腑证？一般所谓的便秘可以到多久不大便？很多同学说五六天不大便的都有。可一般的便秘患者他不一定是阳明腑实证，只是便秘而已，这个便秘可能是他的气血太虚，所以肠胃道的运化都很慢，所以就会便秘。

所以五六天不大便，或者六七天不大便，并不能证明这个人一定是阳明病的腑实证，并不能证明这个人一定要用承气汤。用什么大黄芒硝这些东西去泻。

有热，有发烧，这只是个观察点。阳明病是发高烧，可太阳病一样可以发烧。桂枝汤证、麻黄汤证要烧到三十八九度也是可以的。太阳病也可能头痛，少阳病也可能头痛。

所以阳明病头痛也不能证明什么，当然在这里他有给一个可能性，就是如果一个人又发烧，又便秘六七天，又有头痛，当然这个头痛如果是阳明病，应该会比较靠近额头的，可在这一条里面，头痛有没有靠近额头根本没有意义，因为他接下来又讲，衄解的时候，头痛也会痛在这里，所以在临床上这个头痛没有太大的辩证意义。

所以在这样的情况下，如果你是汉朝的开业医生，或者是张仲景门下的学生，看到一个人发烧五六天不大便了，你会不会觉得可以用承气汤来下下看？你会觉得这个大便要烧到哪一天？还是赶快把它通掉比较好，多多少少都会有这样一种思考。

张仲景在这里为我们用承气汤的这个泻药，再下了一个条件，他说“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”，就是说，如果你真的已经到了可以用承气汤的状况，那肠子一定是非常燥热的，当肠子很燥热又有邪气，大便干在里面的时候，小便一定会变成茶褐色的，就是当里热很重的时候，小便会特别的颜色浓。

有时候小便有变浓，那就是身体里面有热。所以至少要在小便这件事情上面再做一次判断，才能够决定是不是要用承气汤，如果小便颜色是很淡的，很透明的，那你就要知道这个不大便，不是阳明病的不大便，而是有两个可能。

一个是太阳表证会让身体的能量都到表面来跟病邪对抗，所以就没有什么能量回去做消化的工作了，所以你的消化机能就会变得很弱，肠胃就会停摆，这是在抗病的过程中会发生的事情。另外就是伤风伤寒，风气或者寒气进到肠道，也会引发不通畅的现象，就是受风的风秘，由受风造成的便秘。但不管怎么讲，即使这样的症状，六七天不大便，头痛，发烧，但是如果他的小便是干干净净的，他非常可能还是在太阳表。

而这个地方跟我们前几章在谈的逆流挽舟法是讲的同一个事情。前几章讲葛根芩连汤或者葛根汤的时候，不是说有些人他在狂拉肚子，拉出来是又热又臭的，可是这个狂拉肚子，其实是身体的表邪没有解掉，所以造成身体有这样的变化，那要治疗这个拉肚子就必须把邪气拉到表面去开掉，他才会好。这里也是一样，这个人的大便没有办法下来，他一样是因为有表邪，所以肠胃道没有办法动，不能够正常的运作，一样要把表邪拉出去开掉。

那他说“当须发汗，宜桂枝汤”。“宜桂枝汤”四个字之前，宋本伤寒论还多一句话，就是“若头痛者，必衄”，就是如果是头痛的人，他一定会流鼻血。

本来我就觉得读桂林本比较合情理，因为头痛者，必衄，这件事情可能是个比较罕见的状况，虽然到现在我们都不知道桂林本是真本还是假本，但是我只知道桂林古本是有很多部分宋本写的不恰当的，桂林本把他改掉了，所以也有人传说桂林本是张仲景的第十二版教材，宋本是他的第七本教材，中间经过修订。就是有此一说而已。

可我觉得，如果张仲景这个教材编到第十二版，他是非常可能把会“若头痛者，必衄”拿掉的。可能张仲景在一开始遇到一个流鼻血的，他是这样写的，但是后来又发现也有些人不会流鼻血，所以就觉得这件事情没有什么必然性，后来就拿掉了。当然我是胡掰的，天知道这个版本是怎么来的。

如果我们保留了宋本《伤寒论》的“若头痛者，必衄”这一条，他就会反过来形成一个疑问，不是说感冒的时候流鼻血要用麻黄汤吗？因为麻黄汤直接作用在营分比较多，这样比较对得到鼻血，比较对得到营分中的寒邪，那为什么在这个情况下又要用桂枝汤呢？

首先我们回头看宋本“若头痛者，必衄”这个意义在哪里，如果是阳明腑实证，就是小便是茶褐色的阳明腑实证，当然头痛点也可能在额头这边，可是如果他不是阳明腑实证，而他头痛也痛在额头的话，那就代表这个头痛是太阳经要衄解之前的头痛，所以同样看起来好像阳明病的头痛，可是他会多一个痛到后来会有鼻血出来。那鼻血一出来就会让人看出，原来这个是太阳经，不是阳明经，也就是阳明经的头痛是不会动到鼻血的，可是太阳经要驱除寒邪的时候会动得到鼻血。所以等于是“若头痛者，必衄”实际是在标示，这个头痛虽然痛在阳明痛的地方，可是出来的是鼻血，所以代表他还是在太阳的，是这样子在辩证。

但是这句话拿掉也好，因为这个状况的病人绝不是人人都要喷鼻血给你看，所以有这句话有时候也挺险的，等不到鼻血怎么办，那就照阳明治吗？

当然不是。如果额头部分会头痛，然后也会流鼻血，理论上要用麻黄汤把血分的寒气开出来，可为什么这里要退一步用成桂枝汤呢？因为我觉得是桂枝汤驱寒邪的力道比较弱。

桂枝汤比较能够作用在风伤卫的状况，寒伤营的状态比较适合用麻黄汤。在这里不得不用桂枝汤的理由就是这个人已经便秘了六七天了，如果他的便秘不是阳明腑实证，不需要用承气汤，那就代表这个人的肠道一定是比较缺津液，比较干的，当肠道比较干的时候，用桂枝汤，因为桂枝汤入营出卫的药味是平衡的，所以桂枝汤用了之后就算发了汗，可这个人不会被你抽干。

麻黄汤是个非常专注在营分，然后把营血逼出来变成汗的一个药，所以用了麻黄汤一定会对营气伤的比较多，那营气伤的比较多，人的血跟津液就会比较少。已经在便秘的人，就不一定经得起麻黄汤再伤营血这件事情，所以在这个前提之下，你就要把麻黄汤退成桂枝汤。

上一章那个小朋友的爸妈就问我说，那我们小孩子可以吃麻黄汤吗？就是鼻血的那个问题。我就说那要看他大便顺不顺，如果他是那种两三天才大便一次的，那用麻黄汤可能会害他大便更不顺，所以就要做一些调节。这是用麻黄汤要退一步调节成桂枝汤的状况，也就是麻黄汤是取汗于营，桂枝汤是取汗于卫。这是一个相对的存在。