伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁、吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
甘草干姜汤方
甘草四两（炙） 干姜二两（炮）
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方
芍药四两 甘草四两（炙）
很明显的，张仲景在他的文字里面告诉读者，阴阳两虚的时候要先补阳，不是先补阴，这样的一个思路诱导着日后学经方的人，会比其他派别的医者更习惯，或者更倾向于用阳药去治病，乃至于到了清朝末年，有火神派的正式诞生。
这个思考在前面也有出现，比如说桂枝加附子汤，阳虚出汗，汗流不止，从另一个角度也可以说，人汗流不止，汗是水份，是津液，那为什么不加玉竹、石斛、人参呢？其实那个时候就已经透露出，张仲景在治病的时候，好像只救阳就好，阴的那边不太管他。
先从条文上面做一个最基本的整理。他说，“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，这一串的主症，到底是不是桂枝汤证？如果对初学者来讲，恐怕一半认为是桂枝汤证，一半认为不是。所以下一条，张仲景就去问他老师说这是怎么一回事，然后他老师再回答，可见遇到这样的状况，张仲景也有一点不太把握的样子。
完全符合桂枝汤证的内容是“脉浮，自汗出，微恶寒”，这个“微恶寒”，其实是有一点危险，为什么不是“恶寒”，而是“微恶寒”？“微”到底是干嘛的？这里面“恶寒，自汗出，脉浮”会比较容易认为他是桂枝汤证，可是有一些其他的现象：“小便数”，小便次数多，我们会认为说应该是阳虚，因为阴虚是小便少，又浓又黄，量又少，那是阴虚一点。小便次数变多，是气化机能的不健全，所以是阳虚。所以“小便数”，可以说给我们标识了一个阳虚的现象。
可是“心烦”，就不一定是阳虚了，因为“烦”跟“躁”这两个情绪里，“烦”比较是阴虚而阳亢，有热的，“躁”比较是阳虚的，失神的，失神的不自主动作称之为“躁”。那“心烦”的话，就是阴虚，有虚火，让心里面觉得很不舒服，情志上感觉到不舒服，所以这里“心烦”就是阴虚。
如果“恶寒”，就是表没有解，那“微恶寒”，说不定就是因为这个人比较阴虚，身体有燥热的感觉，所以恶寒的感觉会变得比较淡一点。然后“脚挛急”，张仲景时代的中文，照《说文解字》来说的话，“脚”就是现在说的小腿。那现在人穿鞋，穿袜子的那个“脚”，称之为“足”。所以“脚挛急”就是小腿抽筋。
中国人说抽筋的筋是靠津液跟血液才能让它舒展开来的，如果津液不够，血液不够，不足以养筋的话，那筋就会缩紧，就会抽筋了,所以这里标识就是血液津液不够的一个阴虚的现象。
那就是说，当这个人阴阳两虚，而有很清楚的阴阳两虚的症状，又看到有桂枝汤的症状的时候，事实上是不适合直接用桂枝汤来处理的。因为用了桂枝汤帮他发汗，在发汗的时候，阳气更会流失，津液也更会流失。出汗又损伤阳气，又损伤津液，阴阳两虚的状况会变得更严重。或许感冒会有好一点点，但这样是一个过当治疗，这个药物会造成下一步的后遗症。所以张仲景就说，这个时候给他吃桂枝汤是不对的，吃了就就“厥”。手脚冰冷，叫做“厥”。剩下的一点点阳气也被弄到没有了。于是手脚就冰冷，“咽中干”。
“咽中干”可以是阴虚，也可以是阳虚。津液不足所以喉咙就干，三阴经都到喉咙，三阴不够的时候，喉咙会干。水精之气的循环，阳气不够，水气上不来，喉咙也会干，所以喉咙干，可能同时是标识着阴虚跟阳虚。
然后“烦躁”，烦写在躁前面，就以烦为主。阴虚而有热，人会烦。躁是阳虚，人会有那些奇奇怪怪的动作，自己都不太清楚自己在干嘛的那些行为出现。所以这是阴阳两虚，以烦为主。
“吐逆”当人的阳气很不够的时候，因为消化系统很重阳气，阳气不动了，车就跑不动了，消化系统就停了，所以吃东西就会都吐上来。也可以用中医的阴阳讲法，阳虚，所以寒邪冲上来，所以会“吐逆”，意思是一样的。消化系统的机能会产生停止的状态，停止的状态我们称之为“寒”。
当用桂枝汤耗散他的津液，耗散他的阳气，乃至于阴阳两虚的现象变得更严重的时候，要怎么救他？张仲景是先用甘草干姜汤，而不是用补津液补血的药。
阳是比较形而上，比较虚无的，一般在西医院里，都是说细胞怎么样，化学物质怎么样，血液验出来什么东西，是纯阴无阳的医学思考。但是在张仲景的眼中，当出了大汗，是汗水流失，水份不够，津液损耗。可是在肉眼之外，张仲景更知道随着汗水的流失，人流失了大量的能量，这个能量要设法补充它，要补充这个能量，他说用“甘草干姜汤与之，以复其阳”。
这个方子，有四两炙甘草，而干姜只有二两，这二两还要烤焦。干姜烤焦，可不要以为越烤火气越大，干姜烤了之后味道就偏苦，辣味就少了，反而药性会变成比较温和。
甘草又放得很多，用三碗水煮成一碗半，浓浓的，分成两次喝，每次喝0.75碗的样子。虽然是补阳气，但是其实是很温和的。发挥一个慢慢补阳气的功能，多温和？将来学到咳嗽的时候，再一起看医案。
张仲景虽然是先救阳，可并不是用很猛烈的方法来救阳，而是用比较温和的方法做一个开头，如果这个开头让他发现还不够力量的话，他后面就再补一贴四逆汤，但是至少这个开头是从一个温和的方法做起。
宋本在后面讲，喝了这个药之后，半夜脚会慢慢暖回来，那就知道甘草干姜汤有多温和了，平常手脚冰冷喝四逆汤的话，很快就会暖。照宋本的说法，到半夜了，“若厥愈足温”者。手脚渐渐变得不冰冷了，那代表阳气已经慢慢到达末梢了，第一个阶段的补阳已经成功了，这个时候就再做芍药甘草汤给他。
其实甘草干姜汤也不能说完全没有养阴的效果，郑钦安就提到说，甘草干姜汤也是可以养阴的，因为一旦姜炮过以后会有苦味，苦味跟甘味合在一起，甘苦是会养阴的，一点养阴的效果在里面。
等到半夜终于脚温暖了，再给他吃真正养阴的药，为什么要这样做呢？其实这个方剂不是那么明显地看得出来，将来学到张仲景方剂里滋阴药最多的两个方子，朱鸟汤，炙甘草汤。炙甘草汤里面有很多的地黄，这种很大量的滋阴药，可里面一定要有桂枝什么的，就是要有阳药去运行滋阴的药，如果阳气没有先通畅的话，滋阴药吃下去会挡在胃里，根本不会动，所以一定要先有阳气，才能够抓取滋阴药提供的物质成份的养料。
阴的东西要靠阳的东西来引导它的，这就是为何仲景派，乃至于火神派，都很讲究要先补阳，不是先补阴，因为没有阳，滋阴药根本就走不动。
芍药甘草汤是治腿抽筋的，吃了芍药甘草汤以后，腿就不抽筋了，就松开了。芍药4两，甘草4两，三碗水煮一碗半。芍药甘草汤在后来一本书《朱氏集验方》里面，把芍药甘草汤称为去杖汤，就是芍药甘草汤在治疗很多的脚痛上面有效。
临床上要怎么用它，到时候看医案的时候再来看。从前学芍药的时候就讲过，芍药是一个能够把构成内脏的平滑肌松开的药，松开了之后，静脉血管就松开了。大的静脉血管松开了，就会把血液从末梢拉回来。有些人这种常年慢性的脚痛，就是有血液瘀在里面，当用了芍药甘草汤，从静脉这个方向把瘀血拉上来，脚痛就会舒解。
因为芍药甘草汤可以让平滑肌松开，所以它会对肚子绞痛很有效的。清朝程钟龄的《医学心悟》就讲，芍药甘草汤治腹痛如神，而且如果肚子绞痛，脉跳地很慢的，那是比较寒，可以加一点干姜。脉跳得很洪大，那是有热，可以加一点黄连，寒热可以自己调，不会影响芍药甘草的药性。
“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。张仲景是，先给他吃一种药，叫做甘草干姜汤，吃了甘草干姜汤之后，可能有状况一、状况二、状况三出现。“若”字就好像，或者有人这样，或者有人那样。所以第一个状况是最顺利的状况，到了半夜脚暖了，那就继续用养阴的药，然后脚不抽筋了，这件事就姑且可以过去了。
可是有状况二，太阳慢慢转归阳明的走法，就是当阴阳两虚，津液很不够，人已经干掉了，然后再把这个人烤暖一点点。但是人在考暖的时候就有可能烤得更干。主要的机制就是津液不足，消化道的食物都烧干掉，大便已经干在里面了，那承气汤有小承气汤、大承气汤，就是很明显的通大便的药。
调胃承气汤开药的点，其实是比大承气汤、小承气汤更早一步，它是眼看这个人的肠胃要热要干掉了，他赶快放一些凉药下去，让肠胃不要热起来，不要干掉，让大便维持一个稀的状态，所以它不是一个强力的泻药。
大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实四味俱全，代表大黄是把大便冲下来，芒硝从肠道吸水份来润大便让大便软掉。然后肠道已经跟大便绞死了，所以用枳实厚朴把肠道阔开，让它下来，这就是大承气汤。小承气汤就是大黄、枳实、厚朴，没有芒硝，当然还有剂量上的差别，没有芒硝就代表大便，还没有干到黏死，只要大黄往下冲，然后肠道能够蠕动，就下得来了。
调胃承气汤是，没有枳实，没有厚朴，有芒硝，而有甘草。甘草就是让它，不要往下的力量那么猛，大黄有了甘草向下冲的力量就不是那么猛了，芒硝先把水分收住，免得它变干。预防大便干燥成真正的大小承气汤证的一个预防的药。所以一旦越来越干燥，要转成阳明病的时候，就用调胃承气汤。
张仲景在这里姑且以谵语当做是一个辩证点，同学不要觉得只有这个辩证点，看症状下药心虚，没有关系，后面还会一次又一次的遇到调胃承气汤的使用机会，把这些一次又一次的条文统合起来，这个地方就当做是一个指标意义就好了，因为调胃承气汤要放到阳明篇来仔细分析它，现在就只是做一个认识而已。
第三个状态，是遇到庸医了，阴阳两虚的状态，又“重发汗，复加烧针”。加了烧针会让人的气更散掉。“重发汗”就是病没有好，医生刚好知识不够，用了桂枝汤还没好，那就再用桂枝汤，持续不断的发它，然后发汗发的越来越虚。
一再的发汗还加了热的火针疗法，张仲景看到的是一个四逆汤证。也就是在不断的发汗的过程里面，虽然有津液的损耗，但是实际上阳气的损耗还更大，张仲景的判断就是这样子。
阳气实际上是肉眼都看不到的东西，所以到底阳气有没有损耗，我们不是那么容易去凭这一些物质的检查仪器去发现的。那以结论来讲只好以药测证，就发现用很补阳的药，才救得到这样的状况，然后知道，果然这个情况是很损耗阳气的。不然的话，我们都只看到水出来而已。
汗是心脏流出来的液体，不断的发汗，会把人的心阳全部拔空，人会完全没有阳，造成中医说的真阳衰微，就是最里面的阳都拔空掉了。于是就选择用四逆汤，四逆汤在宋本里面是甘草、干姜、附子。在桂林本里面有人参。
原则上四逆汤有人参是很好的，因为有人参不但不会损伤它补阳的药性，相反还可以弥补四逆汤有一点干燥的副作用。后来桂林古本，大家都说如果桂林古本果真是真本的话，就代表张仲景到了晚年的时候，觉得还是有人参比较好，四逆汤会比较安全。
那下一条
问曰：太阳病，其证备，按桂枝法治之而增剧，厥逆，咽中干，烦躁，吐逆，谵语，其故何也？师曰：此阳旦证，不可攻也。寸口脉浮，浮为风，亦为虚，风则生热，虚则挛急，误攻其表，则汗出亡阳，汗多则液枯，液枯则筋挛，阳明内结，则烦躁谵语。用甘草、干姜以复其阳，甘草、芍药以救液，调胃承气以止其谵语，此坏病之治，必随脉证也。
这一条用师徒对答在解释，宋本没有，是桂林古本独有的条文，必须要用温病的思考去解释它。温病篇在第五卷前面的地方，临床上这一条的意义没有那么大，但从这个条文里面看到张仲景看到的是什么，这件事比较要紧，它有一个思考系统上面的指标的意义，大概是这样的感觉。
下期见！