●桂枝去芍药加附子汤·医案医论

民国·赖良蒲（摘自李心机《伤寒论通释》）：

杨某，男，28岁。1937年仲冬就诊。症状：头痛项强，身痛，胸满足软，恶寒，漏汗不已，舌苔薄白，口淡无味，脉沉迟。

诊断：初伤于寒，发汗过甚，心阳被扰，而不能卫外为固，是以漏汗不止。

疗法：予法，以桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝 9g 附片 12g 炙甘草 6g 生姜 9g 大枣 4枚

水煎服，一剂减轻，二剂痊愈。

按：发汗过多，虚阳不固，漏汗不止，最防厥脱，法用温经扶阳，调和营卫，证方恰切，故能取效。

赖良蒲的医案，也是一个比较有趣的所谓合方之法。因为这个人胸闷、然后漏汗，那胸闷，要用桂枝去少芍药汤；漏汗，就要用桂枝加附子汤，所以A+B的结果就是，两方合一。所以这是另外一个思路，那疗效当然也很好了，这一种合方的思路其实是可以用的。

再来个刘渡舟的桂枝去芍药汤医案，是一个人得心肌炎，到了晚上就胸闷憋气。跟同学讲过： 并不是每一种的都要用，而是刚好是入夜，到冬天的那种，用比较适合一点。 在许许多多的胸痹的可能性里面，它提到了《金匮要略》里面讲的一个脉症，这个脉症其实是蛮有意义的，就顺便跟同学提一下。《金匮要略》说 “脉微阴弦，即胸痹而痛” ，就是当阳脉微弱而阴脉数的像撩琴弦一样的时候，就会很容易得这种胸痹的病。

《伤寒论》的胸痹的状况，有一部分是心脏病，有一部分是气喘。其实无论是气喘病患者或者是心脏病患者，往往是把得出“ 脉微阴弦 ”当作这类气喘病或心脏病的标志。“脉微阴弦”只是在用脉象来说明一个道理。上焦的脉很弱很弱，然后下焦的脉是勒成一条细线。 当上焦脉很虚的话，就代表这个区块肺跟心都没有什么能量保护它自己。阴弦就是下焦脉的能量好像被一股寒气郁住了，不能够通畅。下焦脉如果弦的话，往往就是肾阳出不来，被寒气给压住了。压住之后，就会造成上焦身体里面有很多多余的水气堆积起来，这里阳气不够它们就会专门欺负这里，欺负的结果就是心脏病或者气喘病。

刘荣年的医案，这个人他原来不大便，所以就用大黄、芒硝这种寒泻的药给他吃，希望他能够通大便。可是这些寒泻的药吃下去还是不通。这个医生就判断说，这个病人其实是体质太寒了，所以肠子都不会动，那就让他体质先暖回来，暖到能够动了，这些泻药才能够作用。所以吃了之后就大泻，反而恶寒什么都好了。这是一个仲景方用在一个很特殊的角度的例子。

最后朱木通的一个医案，是 桂枝汤与吴茱萸汤的取舍。 六十几岁的王夫人她的病是“头痛欲裂，呕吐不止，无热，不恶寒、呕吐激烈、一点东西都喝不进去、手足温、脉浮缓”，这个地方如果是熟悉《伤寒论》的人就会知道说，这里可以看到的大多数的症都是 吴茱萸汤 的症。

《伤寒论》里面说，一吃就吐，要用 吴茱萸汤 。或者是一个人一直干呕，然后吐涎沫。涎沫就是，有的时候会犯恶心，呃——的一下，不是真的吐。但是，呃——一下的时候，嘴巴会分泌很多那种咸咸的口水，那个东西再加上头痛的话，那在《伤寒论》里就定位为吴茱萸汤证，少阴篇里面还有其他症状，像烦躁欲死，也是那些吴茱萸汤证。它的主治就是，当身体里面有些东西被阴实的邪气抓住，身体很想挣脱，会有这些症状。

朱木通他觉得很难，他说，以症状来看，都是吴茱萸汤的症状为主。可是以病机而论，吴茱萸汤证是一个阴实压制阳气的病，如果是这样的病，脉怎么会浮呢？他觉得很奇怪，因为吴茱萸汤都发生在一些所谓比较里面的经，照理说，吴茱萸汤应该是手脚比较会冰冷，或者脉比较沉的，这样比较合乎该有的脉象。所以虽然症状都有了，但是脉象不能够说是吴茱萸汤证。而“脉浮缓”，它是桂枝汤证。太阳病照理说有一个必要的主证，就是恶风、恶寒，照理说要恶风恶寒才能知道你的邪气在表面，这个地方他根本没有恶寒的感觉，那如何能够说是桂枝汤证呢？所以这就变成一个很难的选择。

后来他还是决定，用不可能的角度来删除，就是桂枝汤证有没有可能遇到不恶风的时候？其实有。当桂枝汤证刚来的时候，就觉得肌肉比较酸，人比较累，但是有机会不恶风，虽然很少但是有。相反的，吴茱萸汤证要遇到脉浮缓的机会好像更低。

所以就以排除法来想，真的 吴茱萸汤 证要变成脉浮缓那个感觉会比较不一样。老实说，我觉得这个东西其实不一定是一个很理性的思考，甚至可以说是一个医生的直觉。当医感冒医得很习惯了，你把到浮缓的脉，你会有一种能量上的感觉，会感觉说，这个人是不是太阳表证的感冒，所以他那个浮缓的感觉，以一个医者的习惯来讲，会感觉得到，这个脉好像就是还有表邪的感觉，会渗到我们的一个思考里面去。所以，他就决定还是先投试试看，结果就一吃就霍然而愈。原来这个脉浮缓的受风邪才是主证，所以这个病其实它的真相是太阳中风的头痛跟呕逆跟脉浮缓，而不是的头痛跟呕逆，这是一个很难辩证的地方。那到底哪一个主证的顺位是比较优先的？

这是学经方可能在日后的日子里，要慢慢累积整理的东西，当然现在来讲的话，对同学谈到这类话题还是有一点压力。