凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病证，均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参照本节辨证论治。

早在《黄帝内经》即对血的生理及病理有较深入的认识，对各种出血均已论及。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、尿血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。东汉·张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》首先对吐血、衄血、便血进行辨证论治，将数种血证列为一个篇章，并记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等方剂，沿用至今。隋·巢元方《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。唐·孙思邈《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。

宋代的《太平圣惠方》《圣济总录》等书，对各类血证在简要论述的基础上，分门别类汇集了众多的治疗方剂，大大地丰富了血证的治疗方法。宋严用和《济生方·失血论治》认为失血可由多种原因导致，“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”；而对血证的病机，则强调因于热者多，谓：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”金·刘完素《素问玄机原病式·热类》亦认为失血主要由热盛所致，谓：“血溢者，上出也。心养于血，故热甚则血有余而妄行。”“血泄，热客下焦，而大小便血也。”

元·朱震亨对于阴虚导致的出血有新的阐发，在《平治荟萃·血属阴难成易亏论》说：“阴气一亏伤，所变之证，妄行于上则吐衄，衰涸于外则虚劳，妄返于下则便红。”在《丹溪心法·吐血》中还说：“诸见血，身热脉大者难治，是火邪胜也。身凉脉静者易治，是正气复也。”这对于估计整个血证的预后均有指导意义。明·虞抟《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之，认为热盛所致血证者为多，谓“诸见血为热证”。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。

明·李梴《医学入门》对于血证的善后，十分强调脾胃的重要性，谓：“血病每以胃药收功，胃气一复，其血自止。”明张介宾《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。明·赵献可著《医贯·血症论》重视气血的关系，明确提出“血脱必先益气”的主张，治血必先理气，血脱必先益气，“有形之血，不能速生，无形之气，所当急固”，对血证的治疗有一定的指导意义。清·唐容川《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有精辟论述，提出的止血、消瘀、宁血、补虚的“治血四法”，是通治血证之大纲。

（一）鼻衄

鼻腔出血即为鼻衄，多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因血失统摄或阴虚火旺引起。对于鼻衄的辨证论治，应着重辨明火热之有无、证候之虚实、脏腑之不同，在此基础上采用清热泻火、凉血止血、益气摄血、滋阴降火等治法。

鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变而引起者，属于五官科范畴。

1.热邪犯肺

临床表现：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少；舌质红，苔薄，脉数。

治法：清泄肺热，凉血止血。代表方：桑菊饮。

本方由桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、芦根、甘草组成。若肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地黄。

2.胃热炽盛

临床表现：鼻干衄血，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，口干臭秽，烦躁，便秘；舌红，苔黄，脉数。

治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：玉女煎。

本方由石膏、知母、熟地黄、麦冬、牛膝组成。若热势甚者，加山栀、牡丹皮、黄芩；大便秘结，加生大黄；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹。

3.肝火上炎

临床表现：鼻衄，口苦，烦躁易怒，两目红赤，耳鸣目眩；舌红，苔黄，脉弦数。

治法：清肝泻火，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤。

本方由龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、地黄、当归、生甘草组成。若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草；阴虚内热，手足心热，加玄参、龟甲、地骨皮、知母。

4.气血亏虚

临床表现：鼻血淡红，或兼齿衄、肌衄，伴神疲乏力，面色白，头晕心悸，夜寐不宁；舌淡，脉细无力。

治法：补气摄血。代表方：归脾汤。

本方由黄芪、人参、白术、茯神、当归、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、甘草、生姜、大枣组成。

对鼻衄除辨证内服汤药治疗外，出血时应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用局部喷洒云南白药或用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血等。

（二）齿衄

齿龈出血即为齿衄，又称为牙衄、牙宣。胃热、肾虚是其最主要的病机，尤以胃热所致者多见。齿衄的辨证应着重辨明病变所累及的脏腑和证候的虚实。阳明热盛属实，发病多急，伴牙龈红肿疼痛；肾虚火旺属虚，起病较缓，病程较长，常伴齿摇不坚。实证宜清胃泻火，虚证宜滋阴降火，但均宜伍用凉血止血之品。

齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起者，属于口腔科范围。

1.胃火炽盛

临床表现：齿龈出血，血色鲜红，伴齿龈红肿疼痛，口渴口臭；舌红，苔黄，脉洪数。

治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：加味清胃散合泻心汤。

加味清胃散由升麻、黄连、地黄、牡丹皮、当归、犀角（用水牛角代）、连翘、甘草组成；泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成。前方清胃凉血；后方泻火解毒。烦热、口渴者，加石膏、知母。

2.阴虚火旺

临床表现：齿龈出血，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，伴齿摇不坚；舌红，苔少，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：六味地黄丸合茜根散。

六味地黄丸由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻组成；茜根散由茜根、黄芩、阿胶、侧柏叶、生地黄、炙甘草组成。前方滋阴

补肾；后方养阴清热，凉血止血。虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母。

（三）咳血

血由肺及气管外溢，经口咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，兼夹泡沫均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。咳血总由肺络受损所致，感受热邪，热伤肺络，是咳血最常见的原因。其次为情志郁结，郁久化火，肝火犯肺，以及肺肾阴虚，虚火内炽，损伤肺络而致。治则为清热润肺，凉血止血，但应据其分属外感、内伤、实火、虚火的不同，采用不同的方药。此外咳血大多伴有咳嗽，因而不同程度兼夹肺失清肃、宣降失调的病变，治疗时应予兼顾。

咳血见于多种疾病，许多杂病及温热病都会引起咳血。内科范围的咳血，主要见于呼吸系统疾病，如支气管扩张症、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅本书的肺痨及肺癌两节。温热病中的风温、暑温导致的咳血，详见《温病学》的有关内容。

1.燥热伤肺

临床表现：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热；舌质红，苔薄黄少津，脉数。

治法：清热润肺，宁络止血。代表方：桑杏汤。

本方由桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁组成。风热犯肺兼见发热、头痛、咳嗽、咽痛等症，加金银花、连翘、牛蒡子；津伤较甚而见干咳无痰，或痰黏不易咯出、苔少、舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等；痰热蕴肺，肺络受损，症见发热面赤、咳嗽咳血、咳痰黄稠、舌红苔黄、脉数者，可加桑白皮、黄芩、知母、山栀、大蓟、小蓟、茜草等；热势较甚，咯血较多者，加连翘、黄芩、白茅根、芦根，冲服三七粉。

2.肝火犯肺

临床表现：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦；舌质红，苔薄黄，脉弦数。

治法：清肝泻肺，凉血止血。代表方：泻白散合黛蛤散。

泻白散由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草组成；黛蛤散由青黛、海蛤壳组成。前方清泄肺热；后方泻肝化痰。可适当加凉血止血药。肝火较甚，头晕目眩、心烦易怒者，加牡丹皮、栀子；咯血量较多、纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服。

3.阴虚肺热

临床表现：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，伴口干咽燥，颧红，潮热盗汗；舌红苔少，脉细数。

治法：滋阴润肺，宁络止血。代表方：百合固金汤。

本方由百合、玄参、贝母、桔梗、麦冬、生地黄、熟地黄、当归身、白芍、甘草组成。咳血量多可合用十灰散。反复或咳血量多者，加阿胶、三七；潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇；盗汗，加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等。

（四）吐血

血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫暗，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。清·何梦瑶《医碥·吐血》说：“吐血即呕血。日分无声曰吐，有声曰呕，不必。”其发病概由胃络受损所致，因胃腑本身或他脏疾患的影响，导致胃络损伤，血溢胃内，以致胃气上逆，血随气逆，经口吐出，其中以暴饮暴食、饥饱失常、过食辛辣厚味，致使胃中积热，胃络受损；或肝气郁结，脉络阻滞，郁久化火，逆乘于胃，胃络损伤；以及劳倦过度，中气亏虚，气不摄血，血溢胃内等三种情况所致的吐血为多见。吐血治疗当辨证候之缓急、病性之虚实、火热之有无。吐血初起以热盛所致者为多，故当清火降逆，但应注意治胃、治肝之别；吐血量多时容易导致气随血脱，当急用益气固脱之法；气虚不摄者，则当大剂益气固摄之品，以复统摄之权；吐血之后或日久不止者，则需补养心脾，益气生血。

吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最为多见，其次见于食管炎、急慢性胃炎、胃黏膜脱垂症以及某些全身性疾病（如血液病、尿毒症、应激性溃疡）引起的出血。

1.胃热壅盛

临床表现：吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，伴脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，口臭便秘，大便色黑；舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清胃泻火，化瘀止血。代表方：泻心汤合十灰散。

泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成；十灰散由大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜根、栀子、白茅根、大黄、牡丹皮、棕榈皮组成。前方清胃泻火；后方清热凉血，收涩止血，为治疗血证的常用方剂，有止血而不留瘀的优点。若胃气上逆而见恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花；热伤胃阴而表现为口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉。

2.肝火犯胃

临床表现：吐血色红或紫暗，伴口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多；舌质红，脉弦数。

治法：泻肝清胃，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤。

本方由龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、地黄、当归、甘草组成。若胁痛甚者，加郁金、制香附；血热妄行，吐血量多，加水牛角、赤芍。

3.气虚血溢

临床表现：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，伴神疲乏力，心悸气短，面色苍白；舌质淡，脉细弱。

治法：健脾益气摄血。代表方：归脾汤。

本方由黄芪、人参、白术、茯神、当归、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、甘草、生姜、大枣组成。若气损伤阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，可加柏叶炭、干姜。

吐血多属危重证，若出血量多，易致气随血脱；若出现面色苍白、汗出肢冷、脉微欲绝等症，亟当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。

（五）便血

便血系胃肠脉络受损，血不循经，溢入胃肠，随大便而下，或大便色黑呈柏油样为主要临床表现的病证。若病位在胃，因其远离肛门，血色变黑，又称远血；若病位在肠，出血色多鲜红，则称近血。便血的原因多样，但以热灼血络和脾虚不摄两类所致者为多。故清热凉血、健脾温中为便血的主要治法。

内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。

1.肠道湿热

临床表现：血色红黏稠，伴大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦；舌质红，苔黄腻，脉濡数。

治法：清化湿热，凉血止血。代表方：地榆散合槐角丸。

地榆散由地榆、黄连、犀角屑（用水牛角代）、茜根、黄芩、栀子仁组成；槐角丸由黄芩、槐角、地榆、当归、防风、枳壳组成。前方清

化湿热之力较强；后方则兼能理气活血。可根据临床需要酌情选用或合用。

2.热灼胃络

临床表现：便色如柏油，或稀或稠，常有饮食伤胃史，伴胃脘疼痛，口干；舌淡红，苔薄黄，脉弦细。

治法：清胃止血。

代表方：泻心汤合十灰散。

泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成；十灰散由大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜根、栀子、白茅根、大黄、牡丹皮、棕榈皮组成。前方清胃泻火；后方清热凉血，收涩止血。也可以选用生大黄粉调蜂蜜口服。若出血较多，增加大小蓟的用量，酌加仙鹤草、白及、地榆炭、紫草等。

3.气虚不摄

临床表现：便血淡红或紫暗不稠，伴倦怠食少，面色萎黄，心悸少寐；舌淡，脉细。

治法：益气摄血。代表方：归脾汤。

本方由黄芪、党参、白术、茯苓、当归、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、甘草组成。若中气下陷，神疲气短、肛坠，加柴胡、升麻、黄芪。

4.脾胃虚寒

临床表现：便血紫暗，甚则色黑，伴脘腹隐痛，素喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏；舌淡，脉细。

治法：健脾温中，养血止血。代表方：黄土汤。

本方由灶心黄土、白术、炮附子、干地黄、阿胶、黄芩、甘草组成。若阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄芩、地黄，加鹿角霜、炮姜、艾叶。

轻症便血应注意休息；重症者则应卧床。应注意观察便血的颜色、性状及次数，若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状，常为大出血的征兆，应积极救治。

（六）尿血

小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。因出血量及病位不同，而使小便呈淡红色、鲜红色或茶褐色。尿血的病位在肾及膀胱，其主要病机是热伤脉络或脾肾不固，血入水道而成尿血。治疗当辨证候之缓急、病性之虚实、火热之旺盛。实热多由感受热邪所致，治应清热泻火；虚热则多由烦劳过度，耗伤阴精；或热邪耗阴，正虚邪恋所致，治应滋阴降火。脾肾不固所致则主要由饮食不节、劳伤过度、年老体衰及久病迁延等原因引起。脾虚则中气不足，统血无权，血随气陷，治当补脾摄血；肾虚则下元空虚，封藏失职，血随尿出，治当补肾固摄。

尿血是一种比较常见的病证。以往所谓尿血，一般指肉眼血尿而言。现在随着检测手段的发展，出血量微少、用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”，也包括在尿血之中。西医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎、泌尿系肿瘤，以及全身性疾病（如血液病、结缔组织病等）出现的血尿，均可参照本病辨证论治。

1.下焦湿热

临床表现：小便黄赤灼热，尿血鲜红，伴心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安；舌质红，脉数。

治法：清热利湿，凉血止血。代表方：小蓟饮子。

本方由小蓟、地黄、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、栀子、甘草组成。若热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉；尿血较甚者，加槐花、白茅根；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝；大便秘结者，酌加大黄。

2.肾虚火旺

临床表现：小便短赤带血，伴头晕耳鸣，颧红潮热，腰膝酸软；舌红，苔少，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：知柏地黄丸。

本方由知母、黄柏、地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮组成。若颧红潮热者，加地骨皮、白薇。

3.脾不统血

临床表现：久病尿血，量多色淡，甚或兼见齿衄、肌衄，伴食少便溏，体倦乏力，气短声低，面色不华；舌质淡，脉细弱。

治法：补中健脾，益气摄血。代表方：归脾汤。

本方由黄芪、人参、白术、茯神、当归、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、甘草、生姜、大枣组成。若气虚下陷而少腹坠胀者，酌加升麻、柴胡。

4.肾气不固

临床表现：久病尿血，血色淡红，伴头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛；舌质淡，脉沉弱。

治法：补益肾气，固摄止血。代表方：无比山药丸。

本方由熟地黄、山药、山茱萸、牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯神、泽泻、五味子、赤石脂组成。若尿血较重者，加牡蛎、金樱子、补骨脂；腰脊酸痛、畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊。

（七）紫斑

血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦称肌衄；而外感温毒所致者称葡萄疫。紫斑多发生在四肢，尤以下肢多见。皮肤呈点状或片状青紫斑块，大小不等，形状不一，用手指按压紫斑处，其色不褪，部分患者可伴有发热、头痛、纳差、腹痛、肢体关节疼痛等症。儿童及成人均会患本病，以女性居多。紫斑的治疗，应根据紫斑的数量、颜色及有无其他部位出血等情况，辨识病情的轻重。紫斑面积小，数量少，斑色红赤者，病情较轻；面积大，数量多，斑色紫黑者，病情较重。紫斑还常伴有齿衄、鼻衄，少数甚至可见尿血或便血。紫斑治则是清热解毒、滋阴降火、益气摄血及宁络止血。本病由火热熏灼，血溢脉外所致者为多，其中属实火者，当着重清热解毒；属虚火者，着重养阴清热。而凉血止血、化瘀消斑的药物，均可配伍使用。对于反复发作，久病不愈；或气血亏虚，气不摄血者，又当益气摄血，并适当配伍养血止血、化瘀清斑的药物。

多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅《温病学》的有关内容。本篇主要讨论内科杂病范围的紫斑，常见于西医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本病辨证论治。

1.血热妄行

临床表现：皮肤出现青紫斑点或斑块，甚则鼻衄、齿衄、便血、尿血，伴有发热，口渴，便秘；舌质红，苔黄，脉弦数。

治法：清热解毒，凉血止血。代表方：十灰散。

本方由大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜根、栀子、白茅根、大黄、牡丹皮、棕榈皮组成。若热毒炽盛，发热、出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草、紫雪丹（冲服）；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝。

2.阴虚火旺

临床表现：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，口渴心烦，手足心热，或有潮热盗汗；舌红，苔少，脉细数。

治法：滋阴降火，宁络止血。代表方：茜根散。

本方由茜根、黄芩、阿胶、侧柏叶、生地黄、炙甘草组成。若阴虚较甚者，加玄参、龟甲、女贞子、旱莲草；潮热可加地骨皮、白薇、秦艽；肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软、头晕无力、手足心热、舌红少苔、脉细数者，可改用六味地黄丸，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草。

3.气不摄血

临床表现：皮肤青紫斑点或斑块反复发生，久病不愈，伴神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振；舌质淡，脉细弱。

治法：补气摄血。代表方：归脾汤。

本方由黄芪、人参、白术、茯神、当归、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、甘草、生姜、大枣组成。若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断。

病因病机

引起血证的原因较多，但不外外感、内伤两大类。外感以风热燥邪为主；内伤多与酒热辛肥、抑郁忧思、体虚久病等有关。

1.风热燥邪，侵犯脏腑风热燥邪，侵犯于肺，或肺经素有燥热，复感外邪，邪热熏蒸，灼伤肺络，而致咳血；若肺热上炎清窍则为鼻衄；若邪热犯于下焦，损伤血络，则见尿血；若邪热犯于中焦，与肠中湿毒夹杂为患，损伤肠道，则见便血；若邪热侵入营血，迫血妄行，血溢脉外，渗于肌肤之间，则可见皮肤紫斑，重者上下出血。外感风热燥邪，多为急性病出血的原因，亦可为慢性病出血的诱因。

2.饮食辛热，血脉受损 饮酒过多，或嗜食辛辣厚味，导致湿热内蕴，阳明热盛，热灼胃络，血溢胃中，随胃气上逆，则见吐血；随粪便而下，或热郁肠道，灼伤肠络，则见便血；循经上炎，则见齿衄、鼻衄；热注膀胱，则致尿血；热入营动血，则致皮肤紫斑。

3.情志过极，气乱血溢郁怒忧思、情志过极，则气机逆乱，迫血妄行，溢于脉外，而成血证。若郁怒伤肝，气郁化火，横逆犯胃，损伤胃络，则吐血、便血；若肝火循经犯肺，木火刑金，肺络损伤，则咳血、鼻衄；若情志不遂，心火亢盛，耗伤肾阴，热移膀胱，热灼血络，则尿血；若思虑伤脾，脾不统血，还可发吐血、便血、尿血、紫斑。

4.体虚久病，统血无权劳倦纵欲太过，或久病体虚，导致心、脾、肾气阴不足，血不循经而致出血。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而见衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，迫血妄行致衄血、尿血、紫斑；若久病入络，使血脉瘀阻、血行不畅、血不循经也致出血。

归纳起来，血证病机可分为虚、实两大类。虚证主要是气虚不能摄血和阴虚火旺灼伤血络，血溢脉外而出血；实证主要是气火亢盛，血热妄行而致出血。此外，出血后的“留瘀”也使血脉瘀阻、血行不畅、血不循经，成为出血不止或反复出血的原因之一。

关于“血证”的病因病机，还须重视三个关系：一是气、火与血的关系，《景岳全书·血证》载“血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实”“动者多由于火，火盛则迫血妄行，损者多由于气，气伤则血无以存”。二是血证的虚实及其转化关系，实热证是基本证候，阴虚证多由实热证演变而成，而气虚证多属变证，三者有时还可错杂并见。三是血证与脏腑之间的病理关系，出血的部位与形式可提示病变的脏腑，但一种血证既可以是本脏腑病变产生的结果（如燥热伤肺的咳血、胃热炽盛的吐血等），也可以是其他脏腑病变损伤本脏腑而产生的出血（如木火刑金的咳血、肝火犯胃的吐血等）。

血证病因病机演变图

辨治备要

（一）辨证要点

1.辨病证的不同血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。

2.辨脏腑病变之异 同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。例如，同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃、在肝之别；齿衄有病在胃、在肾之分；尿血则有病在膀胱、在肾或在脾的不同。

3.辨证候之虚实一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄，甚至阳气虚衰所致者属虚。实热证，病势急，病程短，血色鲜紫深红，质浓稠，血涌量多，体质多壮实，兼见实热症状。阴虚证，病势缓，病程长，血色鲜红或淡红，时作时止，血量一般不多，形体偏瘦，兼见阴虚内热症状。气（阳）虚证，病多久延不愈，血色暗淡，质稀，出血量少，亦可暴急量多，体质虚弱，伴阳气亏虚症状。

（二）治法方药

火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病因病机。气为血帅，气能统血，气血休戚相关，治疗血证不能不治气。血证病位不离血，《血证论·吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”血证必须治血。因此治火、治气、治血是血证治疗三大原则。此外，还应注意各种血证的具体病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重辨证论治。

1.治火治火即泻火，根据证候虚实的不同，实热证应清热泻火，火降则血自宁静，用药如大黄、黄连、黄芩、山栀等；虚热证因阴虚火旺动血，故当滋阴降火，用药如生地黄、阿胶、白芍、龟胶、旱莲草等。还要结合受病脏腑，分别选择适当的方药。

2.治气明赵献可《医贯·血症论》说：“血随乎气，治血必先理气。”理气即根据证候虚实的不同，实证当清气降气，虚证当补气益气。一是清气，因气分热盛则血热妄行，气清血凉则血自循经，故凉血必先清气，药如石膏、知母、芦根等；二是降气，因气郁则化火，火性上炎，气降则火降，故对上焦血络损伤的咳血、吐血必须降气，药如旋覆花、苏子、竹茹、代赭石、降香等；三是补气，因气虚摄血无能，故当补气摄血，药如人参、黄芪等；四是益气，因阳虚不运则血不归经，若阳气旺盛，则气能帅血循经而行，故应温阳益气，药如附子、肉桂、炮姜、艾叶等。

3.治血唐容川《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补虚仍是当今治血应当遵循的四原则。唐氏认为血证治血：“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血。既与好血不相合，反与好血不相能……必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。”

血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。既可以单独出现，又常伴见于其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经验，具有重要的临床指导意义。

1.中医学关于血证的特色理论中，唐容川提出的治血四法尤其值得重视。首先是止血，应根据病因病机进行辨证。凉血止血，用于血热妄行出血，血得热则行，血凉则自能归经，药用水牛角、丹皮、赤芍、白茅根等；收敛止血，用于出血量多不止者，当收敛止血治标为主，但须结合病理表现用药，忌单纯见血止血，而致蓄积成瘀，一般多取炭类药或酸涩药，如侧柏炭、茜根炭、藕节炭、血余炭，以及大小蓟、白及、仙鹤草等；祛瘀止血，用于离经之血瘀滞体内，血脉涩滞，气血不能循经畅行，血出不止者，药用郁金、蒲黄、三七、花蕊石、血竭、失笑散等。其次是消瘀，出血之后常有留瘀，因此血证之治都应消瘀，应辨证后采取止血祛瘀、祛瘀通络、祛瘀生新等法，也可在止血中兼祛瘀，或在止血之后施以祛瘀。第三是宁血，出血之证，血出虽止，须防再发，应祛病因以图安宁，故谓宁血。根据辨证施以清热泻火、滋阴降火、清气降气、益气养血、祛瘀生新等法。最后为补虚，阴损可以及阳，失血之后不但血虚，还可致气虚，轻者气血两虚，重者阴阳俱虚，因此补虚生血是血证调理善后不可缺少的步骤。气虚应扶脾益气；血虚宜养心补肝，或气血双补，或阴阳兼顾。治血四法临床应用时可以一法单行，亦可数法并用，应根据临床实际灵活运用。

2.在急性上消化道出血（可表现为吐血及便血）的现代治疗中，大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常被选用。尤其是大黄，疗效确切，安全无毒。现代药理研究证实，大黄具有多方面的止血作用。因此，治疗急性上消化道出血，大黄可作为首选药物，常取生大黄粉，用蜂蜜调成浆液状口服，可以起到很好的止血消瘀作用，且蜂蜜可以减少大黄苦寒伤正之弊。

3.近年来，众多医家对尿血的病因病机看法较为一致，认为主要有热、湿、瘀、虚，尤以前三者多见。因此，清热利湿、凉血止血，滋阴降火、养血止血，补脾固肾、益气摄血三法为尿血的重要治法。临床用药方面，白茅根、小蓟、石韦、琥珀等药，既能止血，又可利小便，可酌情使用。

4.由于中医内科的血证至少包括鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七个病证，更见于西医学的百余种疾病。故在血证的诊断和治疗过程中，于辨证论治的同时，应与西医学的辨病相结合，以提高疗效。如根据临床观察，火热与瘀血是鼻黏膜糜烂出血的主要原因，凉血祛瘀是常用的治法，因此在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等引血归经、活血止血的药物，可以提高疗效。

5.可以根据出血部位，有针对性地选用止血药。鼻衄和咳血可选白茅根、藕节；齿衄可选茜草根、旱莲草；吐血和便血（远血）除大黄粉外，还可选白及、云南白药或伏龙肝；便血（近血）选生槐花、生地榆；尿血选用大小蓟、鲜茅根。

6.血证的预后，主要与三个因素有关。首先与出血量最为密切。出血量少者病轻；出血量多者病重，甚至可形成气随血脱的危急重证。其次是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难愈；新病易治，久病难疗。三是与伴随症状有关。伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重，正如《景岳全书·血证》云：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”

预防调护

预防方面，首先要注意气候变化。相关研究显示，上消化道出血在处暑至次年的春分，气候（气温）变化剧烈或急骤时，尤其是大雪节气前后容易发病，应“虚邪贼风，避之有时”。其次要注意饮食卫生。血证者饮食宜清淡，少食烟、酒、辛辣动火及油腻炙煿之物；吐血、便血者宜少量进食易于消化、富有营养的食物；紫斑的发生与进食某些食品有密切关系者，应禁食诱发紫斑的食品。三是避免情志过极，保持精神愉快，劳逸适度，防止气机郁滞。

血证护理，应当根据出血量多少辨别疾病轻重缓急，进行辨证施护。无论何种血证，轻度出血应注意休息，重症则应卧床甚至绝对卧床休息。注意观察出血的颜色、性状、次数，以及伴随症，若出血急、量多、鲜红，伴随头昏心慌、烦躁不安、汗出肢冷、面色苍白、脉细数等症状，常为大出血的征兆，应积极抢救。

血证以血液不循常道，溢于脉外为共同特点。随出血部位的不同，常见的有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。外感、内伤的多种病因均会导致血证。其基本病机可归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。治火、治气、治血是治疗血证的三个基本原则。治火应清热泻火或滋阴降火；治气应清气降气或补气益气；治血则当遵循《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补虚四原则。各种血证均可酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物，并严密观察病情，做好调摄护理，对促进血证的治愈有重要意义。

名医经验

现代医家对血证论治总以治火、治气、治血为总则。

熊继柏教授辨治血证经验有四：一是对血证辨证，一辨虚实，二辨部位；二是出血严重者，应急速止血，止血之要为降火；三是凡用于止血的药物必须炒炭炮制；四是提出了常用的几味特效止血药：上部出血（衄血、咳血、吐血）可用白茅根、茜草炭、藕节炭，酌加大黄；下部出血可用地榆炭、侧柏叶炭、蒲黄炭等。

周仲瑛教授论治血证的原则有三：一为治血，血出量多者，用收涩止血法；血热妄行者，当予凉血止血法；离经之血瘀滞体内，宜祛瘀止血法；血虚络空，血不能藏者，需用养血止血法。二为治火，实火当用清热泻火法；虚火予滋阴降火法。三为治气，气实者当用清气法、降气法；气虚者需用补气法、温气法。因出血总以血热妄行为多，血热由于火盛，火降血自宁静，血凉则自能归经，故其基本大法应以清热泻火、凉血止血为主。

古籍摘要

《医学入门》：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。故凉血必先清气，知血出某经，即用某经清气之药，气凉则血自归队。若有瘀血凝滞，又当先去瘀而后调气，则其血立止。或元气本虚，又因生冷劳役，损胃失血者，却宜温补，敛而降之，切忌清凉，反致停瘀胸膈不散，量之。”

《先醒斋医学广笔记·吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余即是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之虞矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”

《景岳全书·血证》：“血从齿缝牙龈中出者为齿衄，此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明入下齿中，足阳明入上齿中，又肾主骨，齿者骨之所终也。此虽能为齿病，然血出于经，则惟阳明为最。”“便血之与肠澼，本非同类，盖便血者，大便多实而血自下也；肠澼者，因泻痢而见脓血，即痢疾也。”