郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病证。郁有广义和狭义之分。广义的郁，包括外邪、情志等因素所致之郁。狭义的郁，单指情志不舒之郁。本节所论之郁主要为狭义之郁。西医学中的抑郁症、焦虑症、癔症等均属于本病范畴，可参考本病辨证论治。

春秋战国时期，即有“郁”之概念。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”此时期虽无郁证之病名，但有不少关于情志致郁的论述。如《素问·举痛论》云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《素问·本病论》曰：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”东汉·张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中将其称之为“脏躁”与“梅核气”，并且专设甘麦大枣汤和半夏厚朴汤治疗两种病证。金元时期，各医家已明确将郁证作为一个独立的病证加以论述。如朱震亨《丹溪心法·六郁》其中提出了气、血、火、食、湿、痰的“六郁”论，并创立了六郁汤、越鞠丸等相应治疗方剂。延至明代，虞抟《医学正传·郁证》首先采用“郁证”这一病名。张介宾在《景岳全书·郁证》中提出“因郁而病”和“因病而郁”以及“郁总由乎心”的观点，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。清·叶天士《临证指南医案·郁》中记载了大量情志致郁的医案，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝息风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，效果显著，并且充分认识到精神治疗的重要作用，认为“郁证全在病者能移情易性”。王清任提出了“血瘀致郁论”，其《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》云：“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀……急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀。”运用血府逐瘀汤治疗可获良效。综上所述，郁之概念源于《黄帝内经》的五气之郁；金元时期朱震亨加以发挥，提出了六郁论；明清之后对郁证病因的认识不断深化。

1.肝气郁结

临床表现：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，女子月事不行；舌质淡红，苔薄腻，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气和中。代表方：柴胡疏肝散。

本方由柴胡、香附、川芎、陈皮、枳壳、芍药、炙甘草组成。兼有食滞腹胀者，可加神曲、山楂、麦芽、鸡内金；脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏；腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、厚朴、茯苓、乌药；兼有血瘀而见胸胁刺痛、舌质有瘀点瘀斑，可加当归、丹参、桃仁、红花、郁金。

2.气郁化火

临床表现：急躁易怒，胸闷胁胀，口干苦，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结；舌质红，苔黄，脉弦数。

治法：疏肝解郁，清肝泻火。代表方：加味逍遥散。

本方由牡丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、薄荷、甘草、生姜组成。口苦、便秘者，可加龙胆草、大黄；胁肋疼痛、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，可加黄连、吴茱萸；头痛、目赤、耳鸣者，可加菊花、钩藤。

3.痰气郁结

临床表现：精神抑郁，胸部满闷，胁肋胀满，咽中如有异物梗塞，吞之不下，咯之不出；苔白腻，脉弦滑。

治法：行气开郁，化痰散结。

代表方：半夏厚朴汤。

本方由半夏、厚朴、生姜、紫苏叶、茯苓组成。痰郁化热而见烦躁、口苦、呕恶、舌红苔黄腻者，可去生姜，加竹茹、瓜蒌仁、黄连；湿郁气滞而兼胸脘痞闷、嗳气、苔腻者，可加香附、佛手、苍术；兼有瘀血，而见胸胁刺痛、舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩者，可加丹参、郁金、降香、片姜黄。

4.心神失养

临床表现：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，时时欠伸，或手舞足蹈，喊叫骂詈；舌质淡，脉弦。

治法：甘润缓急，养心安神。代表方：甘麦大枣汤。

本方由小麦、甘草、大枣组成。躁扰失眠者，可加酸枣仁、柏子仁、茯神、远志；血虚生风，而见手足蠕动或抽搐者，可加当归、生地黄、珍珠母、钩藤。

5.心脾两虚

临床表现：多思善虑，心悸胆怯，失眠健忘，头晕神疲，面色无华，纳差；舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：健脾养心，益气补血。代表方：归脾汤。

本方由人参、龙眼肉、黄芪、白术、当归、酸枣仁、茯神、远志、木香、甘草、生姜、大枣组成。心胸郁闷、情志不舒者，可加郁金、香附、佛手；头晕头痛者，可加川芎、白芷、天麻。

6.心肾阴虚

临床表现：虚烦少寐，惊悸，健忘，多梦，头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，盗汗，口干咽燥，男子遗精，女子月经不调；舌红，少苔或无苔，脉细数。

治法：滋养心肾。

代表方：天王补心丹合六味地黄丸。

天王补心丹由生地黄、天冬、麦冬、玄参、五味子、酸枣仁、柏子仁、远志、茯苓、朱砂、当归、人参、丹参、桔梗组成；六味地黄丸由熟地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮组成。心肾不交而见心烦失眠、多梦遗精者，可合交泰丸；烦渴者，可加天花粉、知母；遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子。

病因病机

郁证多因郁怒、忧思、恐惧等七情内伤，使气机不畅，出现湿、痰、热、食、瘀等病理产物，进而损伤心、脾、肾，致使脏腑功能失调，加之机体脏气易郁，最终发为本病。

1.情志内伤愤恨恼怒，郁怒不畅，使肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结而成气郁。气为血帅，气行则血行，气滞则血行不畅，故气郁日久可成血郁；气郁日久也易化火，而成火郁；气郁亦使津行不畅，停于脏腑经络，聚而成痰，与气相结，而成痰郁。忧愁思虑则伤脾，以致脾气郁结；或肝气郁结，横逆乘土，使脾失健运，则食积不消而成食郁，水湿内停而成湿郁；水湿内停又易聚而为痰，则成痰郁。脾伤日久，则气血生化乏源，而形成心脾两虚之证。情志过极伤于心，致心之气血不足，或心阴亏虚，或心火亢盛，日久损伤心神，致心神失养。郁火伤阴，肾阴亏耗，心失所养，则出现心肾阴虚之证。

2.脏气易郁郁证的发生，除了与情志内伤有关外，亦与机体自身的状况有着极为密切的关系。《杂病源流犀烛诸郁源流》曰：“诸郁，脏气病也。其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。六郁者，气、血、湿、热、食、痰也。”即明确提出了“脏气弱”为郁证的内因。

郁证的发生与情志内伤密切相关，基本病机为气机郁滞，脏腑功能失调。基本病理因素为气、血、火、痰、食、湿。愤恨恼怒，致使肝失条达，气机不畅，而成肝气郁结；忧思疑虑则伤脾，致使脾失健运，聚湿成痰，而成痰气郁结；情志过极伤于心，致心失所养，神失所藏，心神失常；心之气血不足，加之脾失健运，气血生化不足，而致心脾两虚；郁火伤阴，肾阴亏耗，心神失养，又易出现心肾阴虚之证。总之，郁证的发生，因七情内伤，导致肝失疏泄、脾失健运、心神失养，继而出现心脾两虚、心肾阴虚之证，脏腑功能失调而发本病。

郁证病位主要在肝，可涉及心、脾、肾等脏。初起多以肝郁为主，症见情志不舒、精神抑郁、善太息、胸闷胁胀；或咽中如有异物梗塞，吞之不下，咯之不出之感，此时病位可涉及脾，因脾失健运，聚湿生痰而成。郁滞日久伤及心、肾二脏，可见心神不宁、多疑易惊、悲忧善哭、喜怒无常、时时欠伸，或手舞足蹈、喊叫骂詈等心神失养之证，以及惊悸、虚烦少寐、健忘、多梦、头晕耳鸣、五心烦热、腰膝酸软、盗汗、口干咽燥、男子遗精、女子月经不调等心肾阴虚之证。

郁证初起多以气滞为主，进而引起化火、血瘀、痰结、食滞、湿停等病机变化，此时多为实证；日久伤及心、脾、肾等脏腑，致使脏腑功能失调，出现心脾两虚、心神失养、心肾阴虚诸证，此时则由实证转化为虚证。实证中的气郁化火一证，由于火热伤阴，阴不涵阳，而易转化为心肾阴虚。郁证中的虚证，可以由实证病久转化而来，也可由忧思郁怒、情志过极等精神因素直接耗伤脏腑的气血阴精，而在发病初期即出现。

郁证病因病机演变图

辨治备要

（一）辨证要点

1.辨受病脏腑郁证的发生主要为肝失疏泄，但病变影响的脏腑有所侧重，应依据临床症状，结合六郁，辨明受病脏腑。一般来说，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证则与心的关系最为密切。

2.辨证候虚实实证病程较短，表现为精神抑郁、胸胁胀痛、咽中梗塞、时欲太息、脉弦或滑。虚证则病已久延，症见精神不振、心神不宁、虚烦不寐、悲忧善哭。病程较长的患者，亦有虚实互见的情况。正气不足，或表现为气血不足，或表现为阴精亏虚，同时又伴有气滞、血瘀、痰结、火郁等病变，则成为虚实夹杂之证。

（二）治法方药

理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。郁证初起多以气滞为主，为肝郁气结证，应首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当根据虚实的偏重而兼顾。若血瘀症状较重，而见精神抑郁、性情急躁、胸胁刺痛、舌质有瘀点瘀斑、脉弦或涩，可选用血府逐瘀汤以活血化瘀、理气解郁。若患者烦躁、精神抑郁较重者，“急则治其标”可先使用镇静剂稳定患者情绪后，再予以治本治疗。

郁证预后一般良好，多数患者经过积极治疗后，可恢复如常。但也有部分患者由于常受到精神刺激，而使病情反复或波动。因此，在疏肝解郁的基础上，也要注重精神治疗，解除致病原因，促使患者及早治愈。

1.本病主要由情志内伤所引起，故重视精神治疗、心理治疗，对于本病的治疗及预后转归具有重要作用。正如清叶天士《临证指南医案·郁》中所言：“郁证全在病者能移情易性。”

2.郁证的治疗多以理气为先，但理气药多辛香燥烈，久用耗气伤血，在临证选药时宜选用香橼、佛手、青皮等药性平和、理气而不伤阴之品。

3.郁证一般病程较长，用药不宜峻猛，否则欲速则不达。郁证实证的治疗，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正，燥湿而不伤阴，消食而不伤脾；郁病虚证的治疗，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。

4.柴胡疏肝散为明张介宾《景岳全书·卷五十六》所载之方，具有疏肝理气、活血止痛的功效。本方遵循《黄帝内经》“木郁达之”之旨，以疏肝理气为主，疏肝之中兼以养肝，理气之中兼以调血和胃。在发病的早期应用本方，有助于舒畅气机，减轻病情，提高临床疗效。

预防调护

患者应树立正确的人生观，积极对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤是预防郁证的重要措施。医务人员应深入了解患者病史、发病诱因，针对诱因进行有效的预防措施，做到“未病先防”。既病者要及早治疗，防止病情的进一步蔓延，做到“既病防变”。医务人员应以诚恳、耐心的态度对待患者，取得患者的充分信任，帮助患者克服精神方面的不良因素，使患者能充分配合医务人员的治疗工作，树立战胜疾病的信心。已治愈者要定期复查，以防复发。

郁证患者饮食宜清淡，应以蔬菜和营养丰富的鱼、水果、瘦肉、乳类为宜，忌生冷、辛辣、油腻、烟酒等，建立良好的生活作息习惯。运动宜适量，练习太极拳、八段锦、气功等有助于调动患者的注意力，增强治疗效果。

郁证主要临床表现为心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻。郁证主要病因是情志内伤，与脏气易郁密切相关；基本病机为气机郁滞，脏腑功能失调；其病位主要在肝，可涉及心、脾、肾等脏；基本病理因素为气、血、火、痰、食、湿。初病多实，以气、血、火、痰、食、湿六郁见证为主，其中以气郁为病变的基础，病久则伤及心、脾、肾等脏腑，由实转虚，而成为虚证。郁证实证，以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气解郁为主。气郁化火者，配合清肝泻火；气郁夹痰，痰气交阻者，配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者，配合活血化瘀；兼有湿滞者，配合健脾燥湿或芳香化湿；夹食积者，配合消食和胃。虚证宜补，针对病情分别采用补益心脾、养心安神、滋阴益肾等法。虚实互见者，则当虚实兼顾。经过积极治疗，一般预后良好。

名医经验

当代医家治疗郁证多注重调肝理气，取得了良好效果。国医大师张学文教授认为郁证的病因是情志内伤，病变以气滞为主，兼有血瘀、化火、痰结等，病理变化与心、肝、脾有关。《医碥》曰：“百病皆生于郁。而木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主。”张老常引用《读医随笔》所言“医者善于调肝，乃善治百病”，因此，治疗郁证，善于调肝，方用柴胡疏肝散加减，该方重在疏肝活血，兼可敛阴止痛，对肝气郁结较重，甚至气滞血瘀为病者效果较好。

国医大师颜德馨教授认为，郁证多因肝郁情志不畅，气血失于调达，血瘀心脉脑络，神明失主而致。治疗时将本病的辨治概括为以下几点：活血化瘀，净心醒脑；升达清阳，调畅气机；清心泻火，醒窍安神。针对血瘀于内，扰乱心神，滞塞脑窍这一病机关键，以血府逐瘀汤为基础方加石菖蒲、黄连等，顺肝木升发条达之性，效果良好。

古籍摘要

《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”

《景岳全书·郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”“初病而气结为气滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者，非情不解。”

《证治汇补·郁证》：“郁病虽多，皆因气不周流。法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”

《类证治裁》：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。主治宜苦辛凉润宣通。”