积证是以腹内结块，或胀或痛，结块固定不移，痛有定处为主要临床特征的一类病证。积证在历代医籍中亦称为“癥积”“痃癖”“癖块”“伏梁”“肥气”等。西医学中多种原因引起的腹腔肿瘤、肝脾肿大、增生型肠结核等，多属“积”之范畴，可参照本节辨证论治。

“积”之病名，最早见于《黄帝内经》。如《灵枢·五变》言：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作。”其首次将积证分为伏梁、肥气、痞气、息贲、奔豚五种，为后世“五积”说奠定了基础。《难经·五十六难》曰：“五脏之积……肝之积，名曰肥气……心之积，名曰伏梁……脾之积，名曰痞气……肺之积，名曰息贲……肾之积，名曰奔豚。”将这五种积予以归纳，根据其病机、部位、形态等确立五脏之积。《难经·五十六难》明确地将积证的发生及证候特点进行了扼要辨别，至此，“五积”学说基本形成。

至东汉时期，汉·张仲景进一步将积与聚进行区别，所制鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸至今仍为治疗积证的临床常用方剂。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇中首载癥病之说，将癥病与妊娠进行了详细鉴别，提出了以桂枝茯苓丸下其癥疾。

隋唐时期，隋·巢元方《诸病源候论》创立“虚劳致积”的理论学说，并增诉了癥、瘕、癖的病因病机及证候特点。唐·王焘《外台秘要》收载了很多方药，并提出了具体的治法。在治疗上不但采用内服药物，而且还运用膏药外贴、药物外熨、针灸等综合治疗，更加丰富了本病的辨证论治内容。至宋元时期，元·朱丹溪对积的成因责于痰浊、食积、血瘀三种。《丹溪心法·积聚痞块》称“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。”

明清时期，明·张介宾《景岳全书·杂证谟》中将积证的治疗厘定为攻、消、散、补四法，并创制了化铁丹、理阴煎等方。明·李中梓《医宗必读·积聚》将攻补两大法则有机地应用于积证初、中、末三期，并指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，颇受后世医家的重视。清·尤在泾认识到积的成因为多个因素协同作用的结果，这一认识实现了《黄帝内经》“寒邪致积”与《丹溪心法》“痰与食积死血而成也”的统一。

1.气滞血阻

临床表现：积块软而不坚，固定不移，胁肋疼痛，脘腹痞满；舌暗，苔薄白，脉弦。

治法：理气活血，通络消积。代表方：大七气汤。

本方由青皮、陈皮、桔梗、藿香、桂枝、甘草、三棱、莪术、香附、益智仁、生姜、大枣组成。若兼烦热口干，舌红，脉细弦，加丹皮、栀子、赤芍、黄芩；如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，加肉桂、吴茱萸、当归。

2.瘀血内结

临床表现：腹部积块明显，硬痛不移，时有寒热，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下；舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。

治法：祛瘀软坚。

代表方：膈下逐瘀汤。

本方由桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、甘草、五灵脂、丹皮、乌药、延胡索、香附组成。可与六君子汤间服，共同组成攻补兼施之法，或配合服用鳖甲煎丸增强化瘀软坚、兼顾正气之效。积块疼痛甚者，加五灵脂、延胡索、佛手；痰瘀互结，舌紫苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术。

3.正虚瘀阻

临床表现：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，形脱骨立，饮食大减，神疲乏力，或呕血、便血、衄血；舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细。

治法：补益气血，活血化瘀。代表方：八珍汤合化积丸。

八珍汤由人参、白术、白茯苓、当归、白芍药、川芎、熟地黄、炙甘草组成；化积丸由三棱、莪术、阿魏、海浮石、香附、雄黄、槟榔、苏木、瓦楞子、五灵脂组成。前方益气补血；后方活血化瘀，软坚消积。若伤阴较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉细数者，加生地、玄参、枸杞、石斛；若牙龈出血、鼻衄者，加丹皮、白茅根、茜草、三七；畏寒肢肿，舌淡苔白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻。

病因病机

积证主要是由情志失调、饮食伤脾、感受外邪、病后体虚，或黄疸、疟疾等经久不愈，肝脾受损，脏腑失和，以致气滞、血瘀、痰凝于腹内，日久结为积块，而为积证。

1.情志失调情志不畅，肝郁气滞，气滞不能帅血畅行，以致瘀血内停，脉络受阻，结而成块者，则成积证。金张子和《儒门事亲·五积六聚治同郁断》云：“积之成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之气。”

2.饮食内伤 饮食不节，损伤脾胃，津液不布，湿浊内停，凝结成痰，痰阻气滞，血脉壅塞，痰浊与气血相搏，气滞血瘀，脉络阻滞，而成积证。如《太平圣惠方治食癥诸方》言：“夫人饮食不节，生冷过度，脾胃虚弱，不能消化，与脏气相搏，结聚成块，日渐生长，盘牢不移。”

3.感受外邪外邪侵袭人体，稽留不去，致脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久结为积块，而为积证；或风寒痰食与气血相搏结，使瘀血留滞，脉络壅塞成块，而成积证。

4.他病续发黄疸、胁痛病久，余邪留恋，络脉不畅，瘀血内阻；或久疟不愈，气血凝滞，结为疟母；或感染虫毒，虫阻血络，气血运行不畅，血络瘀阻；或虚劳日久，气滞血瘀，结而成块，以致成积。

5.正气亏虚先天禀赋不足或久病体虚致脾胃功能虚弱，气机运化无力，气、血、津液失于输布，导致痰湿内生，气血运行涩滞，以致气滞、血瘀、痰凝而成积证。故《素问经脉别论》云：“勇者气行则已，怯者则着而为病。”

本病的病机主要是气机阻滞，瘀血内结。病理因素主要有寒邪、湿浊、痰浊、食滞、虫积等，但主要是气滞血瘀，以血瘀为主。本病病位主要在于肝脾胃肠。因肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如因情志、饮食、外邪、久病等原因，引起肝气不畅，脾运失职，肝脾不调，胃肠失和，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积证。

积证日久，瘀阻伤正，脾失健运，生化乏源，可致气血亏虚，甚或阴阳并损；正气愈亏，气虚血涩，则积块愈加不易消散，甚则逐渐增大，病势进一步发展，还可以出现一些严重变证。如积久肝脾两伤，肝不藏血，脾不统血，或瘀热灼伤血络，血不循经，可导致出血；肝脾失调，气血瘀滞，日久及肾，肝、脾、肾三脏受损，气、血、水停积腹内，则可转为鼓胀；若肝胆疏泄失常，胆汁外溢，转为黄疸；气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症。

积证病因病机演变图

辨治备要

（一）辨证要点

1.辨部位积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。从大量的临床观察来看，在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；左胁腹内积块，伴见胁肋胀痛、疲乏无力、出血，病在肝脾；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。

2.辨积证初、中、末三期积证可于临床上分为初、中、末三期。初期正气尚盛，邪气虽实而不盛，表现为积块形小，按之不坚；中期正气已虚，邪气渐甚，表现为积块增大，按之较硬；末期正气大伤，邪盛已极，表现为积块明显，按之坚硬。辨积证初、中、末三期，以知正邪之盛衰，从而选择攻补之法。

3.辨标本缓急在积证的病程中，由于病情的进展，可出现一些危急重症。如出现血热妄行、气不摄血或瘀血内积而吐血、便血；因胃失和降，胃气上逆而出现剧烈呕吐；因肝胆郁滞，胆汁外溢而出现黄疸等。这些证候对积证而言，属于标，应按照急则治其标或标本兼顾的原则及时处理。

（二）治法方药

积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，常选用水蛭、虻虫、䗪虫、山甲、牡蛎、鳖甲、昆布、海藻等软坚、破瘀、消结之品。然其辨治虽重在活血，但仍应依据其病机演变，适度调整攻补策略。谨记治实当顾其虚，补虚勿忘其实之法则，攻伐药物不宜过用，以防伤及气血。

积之初期，正气不虚，治疗以攻邪为主，予以行气活血、软坚消积之法，但攻伐不可太过，适可而止，待积消散后，选用六君子汤之类以善其后；积之中期，气血凝结，正气渐伤，治宜攻补兼施，可选用膈下逐瘀汤或鳖甲煎丸，同用六君子汤间服；积之末期，邪盛正衰，治宜扶正为主，酌加理气、化瘀、消积之品，若见饮食量少等脾胃亏虚之象，首当调理脾胃，选用适当药物开胃进食，使中气振，有助于消积。

治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所云：“大积大聚，其可犯之，衰其大半而止。”积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤脾；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。《医宗必读·积聚》提出“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。

1.在积证治疗过程中要注重气血、虚实、邪正的关系。若气滞血瘀，气滞症状明显者，则以行气为主，佐以活血；若以血瘀症状为主，则施以活血为主，佐以行气理血之品。积证日久，可转为虚实夹杂之证，临证处方当兼顾其病机之演变。

2.积证除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、性质、脏腑所属综合考虑，结合西医学检查手段明确积证的性质，对治疗和评估预后有重要意义。如积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证论治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤，宜加入扶正固本、调节免疫系统以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。

预防调护

饮食有节，起居有时，调畅情志，保持正气充足，气血流畅，是预防本病的重要措施。在血吸虫流行区域，要整治疫水，做好预防工作，防止虫毒感染。对黄疸、胁痛、胃脘痛、泄泻等病证经久不愈者，应及时检查，以期早期发现积证，早期治疗。

积证患者饮食上要忌食肥甘厚味及辛辣刺激之品。注意保暖，以免寒湿损伤脾胃，凝滞气血。有湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。保持情志舒畅，有助于气血流通，积聚消散。

积证是以腹内结块，触之有形，结块固定不移，以痛为主，痛有定处为主要临床表现的一类病证，病在血分，属脏病。以情志失调、饮食内伤、外邪侵袭、他病续发为主要病因，以正气亏虚为发病的先决条件，本病的病机主要是气机阻滞，瘀血内结。气滞、血瘀、食积、痰凝是积证的病机关键。积证病在血分，重在活血，以活血化瘀、软坚散结作为积证治疗的基本法则。积证的治疗应详审初、中、末三期，明辨正邪之盛衰，权衡攻补之应用，初期重在攻邪，中期宜攻补兼施，末期则以培补元气为主。对于攻伐药物的应用，应遵循“衰其大半而止”的原则，始终要注意顾护正气。

名医经验

当代治疗癥积的临床经验主要运用益气活血、养正消积之法。朱良春在治疗积聚上灵活运用黄芪配莪术。癥积是由于久病耗气损精，而致气衰无力，血必因瘀阻，因之常呈气虚血瘀之候。朱老认为，此类病证应选益气活血、化瘀生新之品，方能奏养正消积之功。《神农本草经》言生黄芪性虽温补，而能疏通血脉，通行经络，祛风运毒，生肌长肉，以其伍蓬莪术，恒收祛瘀生新之功。张锡纯《医学衷中参西录》治女科方理冲汤用黄芪、党参配三棱、莪术之例，彼指出：“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力消癥瘕，此其所以效也。”朱氏对此颇为赞赏，并加发挥，他常用生黄芪20～30g，莪术6～10g为主，治疗肝脾大及肝或胰腺癌病人，颇能改善病灶的血液循环和新陈代谢，以使某些溃疡、炎性病灶消失，肝脾缩小，甚至使癌症病人病情好转，延长存活期。朱老临床具体运用这两味药物时，根据辨证论治原则，灵活掌握其剂量、配伍，如以益气为主，黄芪可用30～60g，再佐以党参或太子参；如以化瘀为主，莪术可用至15g，亦可加入当归、桃仁、红花、地鳖虫等；解毒消癥常配伍三七、虎杖、白花蛇舌草、蜈蚣。朱氏指出：“黄芪能补五脏之虚，莪术善于行气、破瘀、消积。莪术与黄芪同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消弭于无形。因为黄芪得莪术补气不壅中，攻破并不伤正，两药相伍，行中有补，补中有行，相得益彰。故临床运用可使器质性病变之病理性变化获得逆转。”这一配伍经验有效地推动了癥积治疗的临床进展。

古籍摘要

《素问·举痛论》：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”

《景岳全书·杂证谟》：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”

《金匮翼·积聚统论》：“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之。然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积，风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积。”