痴呆，又称呆病，是一种以获得性智能缺损为主要特征的病证，其损害的程度足以干扰工作或日常生活活动。随着人口老龄化，痴呆已经成为老年人的常见病和多发病，是老年人的主要病死原因之一。西医学中的阿尔茨海默病、血管性痴呆可参照本节进行辨证论治，路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病痴呆、麻痹性痴呆、中毒性脑病等具有本病特征者，也可参考本节进行辨证论治。

明代之前，有关本病论述散见于《灵枢·天年》之“言善误”、晋代王叔和《脉经·卷二》“健忘”、隋·巢元方《诸病源候论·多忘候》“多忘”、唐·孙思邈《备急千金要方·卷十二》“好忘”等。

明代后期，始有“痴呆”病名，并对其病因、病机、病状、治法和预后有了一定认识。如张介宾《景岳全书·杂病谟》云：“痴呆证，凡平素无痰，而成以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆。言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至……此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然……然此证有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱，待时而复，非可急也……此当以速扶正气为主，宜七福饮，或大补元煎主之。”

清代早期，本病又称“呆病”，并对其病机、治法和方药有了更深入的认识。如陈士铎《辨证录·呆病门》不仅设立了“呆病”专篇，而且提出了“呆病成于郁”和“呆病成于痰”两种病机学说，故“治法开郁化痰”，强调“痰气独盛，呆气最深”“治呆无奇法，治痰即治呆也”，立有洗心汤、转呆丹等方。此外，陈士铎还从智能缺失角度补充了治疗思路，如“夫心肾交而智能生，心肾离而智能失……治法必须大补心肾”，颇具借鉴价值。

清代后期，一方面王清任《医林改错·脑髓说》继承李时珍《本草纲目·辛夷》“脑为元神之府”之说，明确指出“灵机记性，不在心在脑”。“所以小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空”。邵同珍《医易一理·脑》也云：“脑者人身之大主，又曰元神之府”“人身能知觉运动，及能记忆古今，应对万物者，无非脑之权也”。此为痴呆的防治提供了重要理论依据。另一方面，吴鞠通《吴鞠通医案·中风》提出“中风神呆”概念，如“中风神呆不语，前能语时，自云头晕，左肢麻，口大歪”。其后张乃修《张聿青医案·中风》云“右半不遂，神呆不慧”，叶天士《临证指南医案·中风》云“初起神呆遗溺”，这可能是有关中风后痴呆的最早论述，对痴呆的分类具有重要意义。

临床表现：忘失前后，兴趣缺失，起居怠惰，或倦怠嗜卧；行走缓慢，动作笨拙，甚则振掉，腰胫酸软，齿枯发焦；脑转耳鸣，目无所见；舌瘦色淡，脉沉细。

本方由熟地黄、当归、酸枣仁、人参、白术、远志、炙甘草组成，常加山茱萸、肉苁蓉、知母、鹿角胶、龟甲胶、阿胶等，以增加七福饮滋补肝肾、生精养髓之力。若心烦，溲赤，舌红少苔，脉细而弦数，可合用六味地黄丸或左归丸。若头晕，耳鸣，目眩或视物不清，加天麻、钩藤、珍珠母、煅牡蛎、菊花、生地黄、枸杞。

临床表现：迷惑善忘，兴趣缺失，反应迟钝，易惊善恐；食少纳呆，或呃逆不食，口涎外溢，四肢不温；小便混浊，夜尿频多，或二便失禁；舌淡体胖大有齿痕，舌苔白或腻，脉沉细弱，两尺尤甚。

临床表现：善忘茫然，找词困难，不识人物，言语颠倒；多梦易惊，少言寡语；倦怠少动，面唇无华，爪甲苍白；纳呆食少，大便溏薄；舌淡苔白，脉细弱。

本方由人参、炙黄芪、炒白术、茯神、炙甘草、龙眼肉、酸枣仁、当归、大枣、远志、木香、生姜组成。若脾虚日重，加茯苓、山药；若入睡困难或夜间行为异常，加柏子仁、首乌藤、珍珠粉、煅牡蛎、莲子心。

临床表现：多忘不慧，表情呆滞，迷路误事，不言不语；忽歌忽笑，洁秽不分，亲疏不辨；口吐痰涎，纳呆呕恶，体肥懒动；舌苔黏腻浊，脉弦而滑。

本方由半夏、陈皮、茯神、甘草、人参、附子、石菖蒲、酸枣仁、神曲组成，常加郁金、制远志以增加化痰益智之力。若舌红苔黄腻，可加清心滚痰丸；若言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭，可改用转呆丹。

临床表现：喜忘，神呆不慧或不语，反应迟钝，动作笨拙，或妄思离奇；头痛难愈，面色晦暗；常伴半身不遂，口眼歪斜，偏身麻木，言语不利；舌紫瘀斑，脉细弦或沉迟。

本方由桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香、葱白、生姜、大枣、黄酒组成。通血络非虫蚁所不能，常加全蝎、蜈蚣之类以助通络化瘀之力；化络瘀非天麻三七所不能，可加天麻、三七以助化瘀通络之力；病久气血不足，加当归、生地、党参、黄芪；久病血瘀化热，加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹。

临床表现：急躁易怒，烦躁不安；妄闻妄见，妄思妄行，或举止异常，噩梦或梦幻游离或梦寐喊叫；头晕目眩、头痛、耳鸣如潮；口臭、口疮、尿赤、便干；舌红或绛，苔黄或黄腻，脉弦滑或弦数。

本方由天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、杜仲、桑寄生、川牛膝、益母草、首乌藤、朱茯神组成。若失眠多梦，减杜仲、桑寄生，加莲子心、丹参、酸枣仁、合欢皮；若妄闻妄见、妄思妄行，减杜仲、桑寄生，加生地黄、山茱萸、牡丹皮、珍珠粉；若苔黄黏腻，加天竺黄、郁金、胆南星；若便秘，加酒大黄、枳实、厚朴；若烦躁不安，加黄连解毒汤或口服安宫牛黄丸。

临床表现：无欲无语，迷蒙昏睡，不识人物；神呆遗尿，或二便失禁，身体蜷缩不动；躁扰不宁，甚则狂越，或谵语妄言；肢体僵硬，或颤动，或痫痉；舌红绛少苔，苔黏腻浊，或腐秽厚积，脉数。

本方由黄连、黄芩、黄柏、栀子组成。若痰迷热闭，神惫如寐，加石菖蒲、郁金、天竺黄，或合用至宝丹；若脾肾虚极，知动失司，合用还少丹；若火毒内盛，形神失控，合用安宫牛黄丸；若阴虚内热，虚极生风，合紫雪丹或生地黄、天麻、地龙、全蝎、蜈蚣等。

本病的发病多因先天不足，或后天失养，或年迈体虚，或久病不复，导致肾虚精少，髓海不足，元神失养，而渐致痴呆；或因久郁不解，或中风外伤，或外感热毒等，导致损伤脑络，脑气不通，神明不清，而突发痴呆。

1.先天不足《灵枢经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”先天禀赋不足或遗传因素在痴呆发病中起着重要作用。禀赋不足，髓海不充，不能继年，延至成年，或因衰老，或因情志，或因饮食，或因劳逸等后天因素影响，而致髓海渐空，元神失养，发为痴呆。

2.后天失养《灵枢五癃津液别》所谓：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”清·陈士铎《辨证录·呆病门》云：“人有一时而成呆病者，全不起于忧郁……谁知是起居失节，胃气伤而痰迷之乎。”可见，起居失宜、饮食失节、劳逸失度，或久病不复，都可导致脾胃受损，既不能化生气血精微，充养脑髓，又可能聚湿生痰，蒙蔽清窍，神明不清而成痴呆。

3.年老肾虚《素问上古天真论》云：“男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣。”清·汪昂《医方集解·补养之剂》云：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”可见，人至老年，肾气日衰，精气欲竭，脑髓失充，元神失养，故发呆病。诚如陈士铎《辨证录·呆病门》所云：“人有老年而健忘者，近事多不记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也，人以为心血之涸，谁知肾水之竭乎。”清·王清任《医林改错·脑髓说》更加明确指出：“高年无记性者，脑髓渐空。”

4.久郁不解明张介宾《景岳全书·杂病谟》发现情志所伤可致痴呆，如“痴呆证，凡平素无痰，而成以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆”。清·陈士铎《辨证录·呆病门》认为在情志致呆中，尤以久郁为甚，所谓“郁之既久而成呆”。一方面，木郁土衰，痰浊内生，痰蒙清窍，发为痴呆；另一方面，久郁化火，炼液成痰，迷蒙清窍，发为痴呆。

5.中风外伤中风后瘀血气滞而成痴呆者，乃瘀阻脑络，脑气不通，使脑气与脏气不相连接，神明不清所致。如清吴鞠通《吴鞠通医案·中风》云：“中风神呆不语，前能语时，自云头晕，左肢麻，口大歪。”此外，颅脑外伤或产道损伤或外感热毒，损伤脑络，使脑气与脏气不相连接，神明不清而发痴呆。

本病的发病机理主要有虚、痰、瘀等方面，且互为影响。一是髓海不充，脾肾亏虚，气血不足，导致髓海渐空，元神失养而致呆，即所谓“呆病成于虚”。二是木郁土衰，聚湿生痰，痰迷清窍而致呆，即所谓“呆病成于痰”。三是瘀血气滞，脑络瘀阻，脑气不通，脑气与脏气不相连接而成呆，即所谓“呆病成于瘀”。

本病的病变部位在脑髓，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关，其中以肾虚为本。脾肾亏虚，气血不足，精髓无源，或老年肾衰，精少髓减，使髓海渐空，元神失养而发痴呆。诚如清·王学权《重庆堂随笔·卷上》：“盖脑为髓海，又名元神之府，水足髓充，则元神精湛而强记不忘矣。若火炎髓竭，元神渐昏，未老健忘，将成劳损也。”与此同时，痰浊、瘀血、火热等留滞于脑，损伤脑络，导致脑气与脏气不相连接，神明不清，故发痴呆。

本病的病机演变有虚实两端，初期多虚，证候表现为髓海不足、脾肾亏虚、气血不足，临床表现以智能缺损症状为主，少见情志异常症状，病情相对稳定，即平台期特征；中期虚实夹杂，证候表现为痰浊蒙窍、瘀血阻络、心肝火旺，一般智能缺损症状较重，常伴情志异常症状，病情明显波动，即波动期特征；后期因痰浊、瘀血、火热久蕴而生浊毒所致，正衰邪盛，但证候表现多以正气虚极和热毒内盛为主，病情明显恶化，临床表现为智能丧失殆尽，且兼神惫如寐，或知动失司，或形神失控，或虚极风动症状，即下滑期特征。

临床上，由虚转实，多为病情加重；由实转虚，常为病情趋缓；而极虚极实，则提示病情恶化。临床上肾虚几乎贯穿于疾病始终，而痰浊对肾虚、髓减、气虚、血瘀等具有叠加作用，所谓“痰气独盛，呆气最深”。其预后“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱，待时而复，非可急也”。

辨证论治是本病治疗的基本原则。髓海不足，常用七福饮滋补肝肾，生精养髓。脾肾两虚，常用还少丹温补脾肾。气血不足，常用归脾汤益气健脾。痰浊蒙窍，常用洗心汤化痰开窍。瘀阻脑络，常用通窍活血汤活血化瘀。心肝火旺，常用天麻钩藤饮清心平肝。热毒内盛，常用黄连解毒汤清热解毒。

分期论治指引了本病不同阶段的治疗重点。平台期以肾虚为主，补肾为法；波动期以痰浊为主，重在治痰；下滑期以热毒为主，解毒为急。各期常相互交叉或重叠，治法方药应随机调整，如波动期常因脾虚而痰盛，化痰时须兼补脾；下滑期常因虚极而毒盛，重剂清热解毒时，勿忘大补元气。

1.痴呆的诊断大概分三个步骤：首先，确认是否有智能缺损，可从病史和临床表现来判断；其次，判断是否智能缺损严重到干扰了日常生活活动，可通过询问患者和照料者获得；再次，排除引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂等。临床上，诊断在前，分期紧随，最后辨证。痴呆有两个主要类型，即老人呆病和中风神呆。痴呆分期有平台期、波动期和下滑期。

2.老人呆病发病之初，多见肾虚之象，随着病情发展，可见痰气独盛，呆气愈深，因此早期治疗应以补肾为主，中期化痰为法。中风神呆发病之始，多见血瘀之象，随着病情进展，或痰浊，或阳亢，或肾虚，常交替重叠，因此早期治疗常用化瘀之法，中期或化痰或潜阳或补肾，兼而有之。但无论老人呆病还是中风神呆，其末期都不外正气虚极和邪气极盛两端，治疗当清热解毒而佐以大补元气，或大补元气而佐以清热解毒。

痴呆的预防首先是针对痴呆的危险人群，即在无症状期采取必要的措施干预痴呆的危险因素，可以减缓发病和延缓发展。清淡饮食、常喝绿茶、快步行走等具有延缓或预防痴呆的作用。其次是针对痴呆的前驱期人群，即轻度认知损害阶段，其表现以轻微的健忘为特征，应积极治疗并跟踪随访，对延缓其发展为痴呆具有重要意义。

痴呆的调护是一项繁重的劳动，调护内容包括精神调理、智能训练、饮食调节、身体运动等，这些也是治疗必不可少的辅助方法。帮助病人维持或恢复有规律的生活习惯，饮食宜清淡。同时，要帮助病人正确认识和对待疾病，解除情志因素刺激。对轻症病人，应进行耐心细致的智能训练，使之逐渐恢复或掌握一定的生活和工作技能；对重症病人，应进行生活照料，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等；要防止病人自伤或他伤，防止跌倒而发生骨折，或外出走失等。

痴呆已经成为老年人的常见病、多发病。本病多因先天不足，或后天失养，或年老肾虚，导致髓海渐空，元神失养；或久郁，或卒中，或外伤，或外感等，导致邪留于脑，脑络不通，脑气与脏气不相连接，神明不清。临床表现以善忘、智能缺损、生活失能为核心特征。临床上采取分期论治：平台期，呆症初现，肾虚为主，重在补肾，如七福饮、还少丹、归脾汤等；波动期，痰气愈盛，呆气愈深，重在治痰，如洗心汤、清心滚痰丸、转呆丹等；下滑期，正虚毒盛，重在解毒，如黄连解毒汤加味等。本病属慢性病，宜坚持长期治疗。

民国之前尚未形成痴呆治疗的完整体系。直至1994年王永炎发表《老年性痴呆辨治》一文，首次提出了痴呆的辨证论治方案。该方案将痴呆分为6个证候类型，即髓海不足、肝肾阴虚、脾肾不足、痰浊阻窍、瘀血内阻、心肝火旺，分别给予补肾益髓汤（验方）补肾养髓、填精养神，知柏地黄丸滋阴养血、补益肝肾，还少丹或归脾汤或肾气丸补肾健脾、益气生精，转呆丹或洗心汤健脾化痰、豁痰开窍，通窍活血汤或桃红四物汤活血化瘀、开窍醒神，黄连解毒汤清热泄火、安神定志。21世纪初，王永炎与张伯礼共同完成了益肾化浊法治疗轻中度血管性痴呆的临床研究，并指导完成了补肾化痰法治疗轻中度阿尔茨海默病的临床研究，从临床上验证了益肾化浊法或补肾化痰法治疗痴呆的有效性，对痴呆防治具有一定的指导意义。

《寿世保元·健忘》：“夫健忘者……盖主于心脾二经。心之官则思，脾之官亦主思，此由思虑过度，伤心则血耗散，神不守舍；伤脾则胃气衰惫，而疾愈深。”

《辨证录·呆病门》：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”