心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证。为多种慢性心系疾病反复发展，迁延不愈的最终归宿。临床上，轻者可仅表现为气短、不耐劳累，重者可见喘息心悸，不能平卧，或伴咳吐痰涎，尿少肢肿，或口唇发绀，胁下痞块，颈脉显露，甚至出现端坐呼吸，喘悸不休，汗出肢冷等厥脱危象。西医学中的冠心病、病毒性心肌炎、肥厚型或扩张型心肌病、心瓣膜病、肺心病等导致的急、慢性心力衰竭均可参照本节进行辨证论治。

心衰一词最早见于西晋·王叔和所著的《脉经·脾胃病》，曰：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”，至宋代《圣济总录·心脏门》云：“心衰则健忘，心热则多汗”，其所提心衰只是对心气衰微脉象和症状作了部分的描述，与今之心衰病本质相异。现代心衰病相关的症状描述早在《黄帝内经》中已有散在记载，《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心短气，卧不安”，《素问·痹论》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。可见，《黄帝内经》虽未提及心衰病名，但“心胀”“心痹”表现当归属于心衰病范畴。东汉·张仲景在此基础上进一步提出“心水”病名，《金匮要略·水气病脉证并治》指出：“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，又《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮……水停心下，甚者则悸，微者短气”，与现代医学心衰症状更加契合，受到后世诸多医家的推崇，如《中藏经》云：“心有水气，则身肿不得卧，烦躁……”金·刘完素《河间六书》云：“其肿，有短气，不得卧，为心水”。故“心水”被作为一个特定的疾病病名而沿用。所以，根据临床特征本病可参考中医的“心胀”“心痹”“心水”“水肿”等范畴。

关于其病机描述，《素问·水热穴论》云：“水病，下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病”，《诸病源候论·心病候》亦曰：“心气不足则胸腹大，胁下与腰相引痛，惊悸，恍惚……是为心气之虚也”，强调心水以心气虚为本，水饮内停为标。至清代，王清任、唐容川等大力倡导“瘀血”理论，认为“血管无气，必停而为瘀”，“血积既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦发水肿”，对心衰病机认识进行了补充和完善。民国《中医内科全书》进一步提出“心体肿胀”及“心脏本体之阳薄弱”为病之本，开始关注心体结构变化对心之用的影响，认为该病乃心之体用俱病，但以心体为本。随着对该病证候、病机认识的逐步加深，国医大师任继学教授在《悬壶漫录》中首次提到“心衰”，并对其病因病机、症状、治疗、预后等作了系统的论述，最终，心衰病名在1997年由国家技术监督局发布的国家标准“中医临床诊疗术语”中被肯定。

保元汤由人参、黄芪、肉桂、生姜、甘草组成；血府逐瘀汤由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成。若伴胸痛较著者，可酌加桂枝、檀香、降香等；心悸频作，发无定时，可酌加生龙骨、生牡蛎、醋鳖甲等，或比类“风性善行而数变”酌加僵蚕、蝉蜕之类，或加胆南星、铁落花、皂角刺；若兼肢肿尿少者，可合用防己黄芪汤或五苓散化裁；中成药可常服芪参益气滴丸。

生脉散由人参、麦冬、五味子组成；血府逐瘀汤见前证。阴虚著者可加二至丸或黄精、石斛、玉竹等；内热之象明显或由外感诱发者，可酌加连翘、白花蛇舌草、重楼等；若伴肺热壅盛、咳吐黄痰者，可加清金化痰汤或越婢加半夏汤加减。

真武汤由炮附子、白术、芍药、茯苓、生姜组成；葶苈大枣泻肺汤由葶苈子、大枣组成。若饮邪暴盛，泛溢肌肤，宜加椒目、防己、香加皮、大腹皮等，并酌加活血药，以加强利水之力，可选用益母草、泽兰、牛膝、生大黄等；若畏寒肢冷、腰膝酸软等肾阳虚证明显者，可加仙茅、淫羊藿、鹿角霜等；若兼胁下痞块坚硬，乃血瘀日久，积块已成，可加鳖甲煎丸。中成药可服用芪苈强心胶囊、参附强心丸等。

1.久病耗伤心衰乃久患心系疾病渐积而成，疾病反复迁延必损及心之体用，或血脉瘀阻，心体失荣；或外邪留伏，中伤心体；或劳倦内伤，心气耗散，诸内外因均可致心之体用俱损，气阳亏虚，进而加重心血瘀阻，脏腑失养，水液内聚之证。

2.感受外邪心气内虚，复感六淫、疫毒之邪，趁虚内犯于心，如清·叶天士《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”《素问痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”痹证日久，可内舍于心。心衰病常因外感诱发或加重，心气虚无以驱邪外出，日久则心体受损，心气愈虚不复，加之外邪首犯肺卫，肺主治节失司，则进一步加重心血瘀阻，而致脏腑失养，水津外泄。

3.七情所伤情志失调，七情内伤，致脏腑气机紊乱，血行受扰。暴怒伤肝，疏泄失职，心血为之逆乱；忧思气结伤脾，血行滞缓，化源不足，不能上资心阳，则心气内虚。七情皆通过其所应之脏影响心之气血运行，致心脉痹阻，心体失养，水饮内生。

4.劳倦内伤劳力过度伤脾或房劳伤肾，气血生化乏源，心体失养，而致心气内虚。劳倦内伤是心衰加重的关键诱因，《素问举痛论》云：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”已虚之体，骤然气耗，则虚者愈虚，运血无力，血脉瘀滞，水津外泄。

心衰病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏。慢性心衰的最根本病机为心气不足、心阳亏虚。心主血脉，肺主治节，共同协调气血运行。心虚推动无力，肺气治节失司，则血行瘀滞，水津外渗；肝之疏泄失职，气血逆乱，则心脉为之痹阻；脾失健运，化生乏源，心气内虚，心体失养，痰饮内聚；肾气亏虚，不能上资于心，则心体失荣，君火失用，进一步加重“虚、瘀、水”的恶性演变。临床表现多为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚有气虚、气阴两虚及阳虚；标实主要为血瘀、痰浊、水饮。病变早期主要为心肺气虚，运血无力，瘀血内停；中期因气虚不复，瘀血日久，化赤生新不足，脏腑失荣而呈气阴两虚之证；后期气虚及阳，瘀血愈甚，迫津外泄，抑制水津回流而致水湿泛溢，瘀血贯穿始终，此即《血证论》“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿”之谓。因此，慢性心衰的病机可用“虚”“瘀”“水”三者概括，心气心阳亏虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰浊和水饮是主要病理产物，整个病情是随着心之气阳亏虚的程度而从代偿逐步进展到失代偿阶段，失代偿的标志往往是血瘀、水饮的进行性加重。

1.辨轻重缓急心衰是多种慢性心系疾患的终末阶段，临床需首辨病情的轻重缓急。轻者仅表现为气短、乏力，活动耐量下降，重者则可见喘息心悸、不能平卧、尿少肢肿、口唇发绀，甚至端坐呼吸、汗出肢冷等厥脱危象。病轻者可缓治其本；病重者需急治其标。

2.辨标本虚实心衰的病位在心，属本虚标实之证，总以心气亏虚为本，瘀血、水饮为标，病理演变可从心、肺渐及脾、肾，并逐步损阴伤阳，但终以心虚为主。本虚需辨气、血、阴、阳及脏腑之异，标实需明瘀血的程度和饮邪的有无。气虚血瘀是本病的基本证候，随病情进展可渐次出现“瘀久成积”和“瘀血化水”的标实重症。

心衰的总体治疗原则为补气温阳，活血利水，兼顾阴津。早期以心肺气虚为主，邪实不著，投之以保元汤补益心肺，助心行血，若偶见劳倦后肢肿，酌加防己黄芪汤化裁以补气利水，平素可常服芪参益气滴丸。中期因气虚不复，运血无力而致瘀，瘀血不去，阴血难生，成气阴两虚、瘀血内阻之证，常用生脉散酌加生地黄、黄精、玉竹、丹参、檀香、三七等益气养阴活血之品。后期气虚及阳，瘀血日甚，血津外泄，水湿泛溢，见喘促心悸、肢肿尿少、腹胀纳呆等症，投之以真武汤合葶苈大枣泻肺汤或己椒苈黄丸温阳化气利水，并酌加白豆蔻、砂仁、薏苡仁等运脾开胃，但要注意祛邪需中病即止，防止因过度利水造成阴伤和血瘀加重，亦可选用益母草、猪苓、泽兰、牛膝等活血利水之品，中成药可口服参附强心丸或芪苈强心胶囊；喘脱亡阳之时需立即回阳固脱，急投参附龙骨牡蛎汤加山茱萸、五味子等增强收敛固脱之力，必要时中西医结合治疗。

1.准确识别潜在的心衰病。既往认为“喘”“悸”“肿”是心衰的三大普遍特征，然而，随着近年射血分数保留的心衰（HFpEF）概念被提出后，临床工作者需改变对心衰的认识。HFpEF发病率高，起病隐匿，患者往往仅表现为活动后气短、心悸等心肺气虚的非特异性症状，需进一步结合血清脑钠肽、心脏超声或负荷试验等明确诊断。因为这类患者虽症状单一，但预后并不优于传统意义上射血分数降低的心衰，其神经体液系统的异常活化可能更显著，且循证医学证据显示“金三角”式的经典治疗方案对于HFpEF的预后改善并不理想，需尽早发现。临床上此类患者多属于早期的气虚血瘀证，在积极控制原发病的基础上，中医辨证论治在改善症状、阻断心室重构方面具有一定的优势。

2.辨清心衰基础病，力求病证结合。心衰是多种心系疾病的终末阶段，不同疾病导致的心衰有其不同的病理基础和演变规律。冠心病之心衰常因冠脉阻塞或挛缩而出现胸痛时作，在辨证用药基础上，可酌加桂枝、降香、檀香、细辛等芳香温通之品；肺心病、心肌炎之心衰常因感受外邪诱发或加重，在辨证时要注重祛邪，可加清热解毒之金银花、玄参、板蓝根等；风心病之心衰多有风寒湿邪留伏，常酌加威灵仙、豨莶草、桑寄生等祛风除湿，且因其易伴房颤和血栓栓塞，可结合中药现代药理学在辨证主方中辅以苦参、甘松、葶苈子等验效药定悸复律，水蛭、土鳖虫等虫类药破血逐瘀。

3.益气活血法贯穿心衰病治疗始终。心之气阳亏虚是心衰发生、进展及预后转归的决定性因素，为病之本。血瘀、水饮等标实证均得之于气虚，“血管无气，必停留而为瘀”，血脉瘀滞，水津外泄，发为水肿，而水之行止，亦听命于气，血瘀和气虚均会加重水液代谢障碍而致水停留饮，导致疾病进展。水饮、瘀血日久又进一步损伤心阳，而使虚者更虚，实者更实，形成恶性循环，故气虚血瘀是贯穿疾病始终的核心病机，益气活血需时时兼顾。

4.扶正不可忽略“养阴”。心衰多发于中老年人，《黄帝内经》有云：“年四十而阴气自半”，阴虚是该年龄段患者的常态；“心生血”，心气亏虚，无以奉心化赤，则新血难生，脏腑失荣；加之治疗过程每以利水大剂，伤阴耗液。临床阴虚之象常被忽略，但阴血为物质基础，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，兼顾阴津是心阳得复的前提。

5.养心育心，治病求本，贵在预防。心衰的发生发展本于心之体用俱病，主血司脉功能障碍，而致瘀血内停，血积化水，复因心虚无以化赤生血而进一步累及心体及他脏。故从心体本身入手，予以早期和长疗程的扶养、培育，可延缓心功能的降低和恶化，辨证用药基础上酌加红景天、刺五加、黄精等平补肾气之品以上资心阳，心阳得充，则血运有力，水饮得化。

6.中医药在心衰“潜证”和缓解期的作用。临床部分心衰病患者因症状不著或不典型而未被明确诊断，或者还有部分处于缓解期的患者，其血流动力学异常虽不明显，但神经内分泌活化相关的心脏重构却在发展，这将直接导致心功能的恶化和不良预后，所以其治疗不应仅以血流动力学恢复为最终目标。从中医角度而言，心室重构可归属于“络积”范畴，乃正虚日久，虚气留滞，痰瘀互结，结久成积，深伏络脉所致，与心衰病程同步，但可早于症状出现，故针对性治疗需适当前移并贯彻始终，中药中益气、养阴、活血、化痰、散结之品在准确辨证的基础上均被证实可不同程度地抑制神经体液系统的异常激活，阻断心室重构。

7.注意心脏的康复训练。心衰一直被认为是运动康复治疗的禁忌证，但目前看来，适度的运动康复治疗对心衰患者是安全有益的，尤其是在射血分数保留（HFpEF）的心衰患者中，运动康复治疗具有确切的疗效，可改善患者的运动耐力，延缓心功能恶化。

心衰是多种慢性心系疾患的终末阶段，发病率呈逐年上升趋势。病因以久病耗伤、感受外邪、情志、劳倦等为主，病机多遵循“虚”“瘀”“水”的恶性演变，病位在心，涉及肺、肝、脾、肾诸脏。轻证起病隐匿，可仅表现为劳累后气短、心悸等心肺气虚证候，易与其他心系疾患混淆而造成漏诊；重证往往“喘”“悸”“肿”三者并见，呈典型的心肾阳虚、水湿泛溢表现，以慢性进行性加重为发展态势，甚者可出现端坐呼吸、喘悸不休、汗出肢冷、脉微欲绝等厥脱危象。辨证论治需结合病期、病因，综合把握疾病的总体发展、演变规律，治疗原则以补气温阳、活血利水、兼顾阴津为主，治疗过程应具有连续性，加重期和缓解期需分治、并治，以达到“防、治、康、养”兼顾，减少疾病复发的目的。

当代医家在治疗心衰的原则上基本达成共识，即以心为本，兼顾五脏，补气温阳，活血利水，标本同治。陈可冀院士提出，认识和治疗心衰病需病证结合，既不脱离中医理论指导，亦需结合现代医学对心衰病理生理认识的进展，使所辨之证在特定病的前提下具有更鲜活的个性，并对每个证型所涉及的脏腑、气血阴阳之变与现代医学所言的心功能分级、神经-内分泌活化程度的大致对应关系具有清晰的把握；主张以保元汤、苓桂术甘汤、真武汤等益气活血，温化水饮。

国医大师阮士怡则着重从心之本体出发，摒弃一贯强调的强心理念，认为已衰之体宜养、宜育，惟有使其得到充分的修整和恢复，心气、心阳之用才具备了必要的物质基础，主张以瓜蒌、荷叶、黄精等气味平和之品养心育心，长服久服。

《金匮要略·水气病脉证并治》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”；“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便继通”；“肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏”；“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”；“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。